luni, 25 ianuarie 2016

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE


SUPORTUL VITAL AVANSAT ADULT
ALGORITMI DE INTERVENŢIE

MULTITUDINEA ŞI VARIETATEA SITUAŢIILOR PE CARE LE POATE RIDICA UN PACIENT AFLAT IN SCR ATÂT DIN PUNCT DE VEDERE AL ORIGINII CÂT ŞI DIN PUNCT DE VEDERE AL MODALITĂŢII DE ABORDARE AU DETERMINAT NECESITATEA CREĂRII UNOR ALGORITMI DE INTERVENŢIE.

SCOP ALGORITMI RCR
            - reduc intervalul de timp necesar găsirii şi tratării cauzei de SCR
            - cresc şansele de reuşită a resuscitării

                                    PRINCIPIU ALGORITMI RCR
                        Evaluare – acţiune – reevaluare
                        Acest principiu creează un circuit continuu al succesiunii gesturilor în timpul reuscitării şi o urmărire permanentă cu posibilitatea adaptării la fiecare pas a gesturilor impuse de schimbarea situaţiei la un moment dat.

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE
Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş al pacientului traumatizat
Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului fie traumatizat, fie cu alte afecţiuni ce au ca urmare insuficienţa respiratorie acută.

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE
Poziţia capului – flexie
Sânge
Vomismente
Corpi străini
Compresie extrinsecă:
- Hematoame ale gâtului
- Abcese ale gâtului
Edem al pereţilor căilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE
Stare de inconştienţă
Imposibilitate de a vorbi
Retracţie
Sternală, costală, subcostală
Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
Respiraţie zgomotoasă
Stridor

PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene
Aduceţi-vă aminte de MANEVRELE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE (SVB)
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală
Subluxaţia mandibulei
Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni şi a secreţiilor din cavitatea bucală
Managementul căilor aeriene în SVA
  1. Eliberarea căilor aeriene şi menţinerea lor – tehnici adjuvante:
            1. canula orofaringiană
            2. canula nazofaringiană
            3. aspiraţia

ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE
Calea orofaringiană
Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
Calea nazofaringiană
Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
Aspiraţia secreţiilor
                        Aspiratoarele sunt utilizate în scopul îndepărtării sângelui, secreţiilor, mucozităţilor şi lichidului de vărsătură din căile respiratorii ale pacientului în vederea menţinerii permeabiliătţii căilor aeriene.
                        Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau manual.
                        Pentru prespital sunt indicate aspiratoarele portabile.
Aspirare căi aeriene superioare:
-          Când se exclude un traumatism coloană cervicală se poate întoarce capul pacientului
-          Pentru aspiraţia orofaringelui se pot folosi sondele de aspiraţie rigide de tip Yankauer (de preferinţă) sau sonde de aspiraţie flexibile
-          La nivelul nazofaringelui se folosesc doar sondele de aspiraţie flexibile
-          Aspiraţia la nivelul traheei se poate realiza cu ajutorul sondelor sterile de aspiraţie flexibile
Tehnica aspirării din căile aeriene superioare:
-          Adâncimea la care putem introduce sonda Yankauer în cavitatea bucală a pacientului este egală cu distanţa de la comisura bucală la tragus (lobul urechii)
-          Pentru deschiderea cavitaţii bucale se poate folosi tehnica degetelor încrucişate
-          Majoritatea sondelor flexibile şi unele tipuri de sonde rigide sunt prevăzute cu un orificiu de corpul sondei; pentru ca aspiraţia să fie eficientă trebuie să acoperim cu degetul sau cu “clapeta cu bumb” orificiul
-          Timpul de aspirare este de 5-10 secunde
-          După aspiraţie pacientul trebuie reventilat sau oxigenat
-          În timpul cât pacientul este reventilat/oxigenat se curăţă sonda de aspiraţie într-un container cu apă
-          Se goleşte când containerul este pe ¾ plin
-          După folosire aspiratorul va fi curăţat
            (Sondele de aspiraţie sunt de unică folosinţă!)

Tehnici avansate de management al căilor aeriene superioare:
            Masca laringiană
            Combitubul
            Tubul laringian
            Intubaţia orotraheală
            Cricotiroidotomia şi puncţia cricotiroidiană

Masca laringiană:
                        Avantaje
Se introduce repede şi uşor (nu presupune gesturi energice – poate fi folosit la pacientul cu leziuni de coloană cervicală)
Mărimi variate
Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială
Se evită laringoscopia
Inflaţie gastrică absentă sau minimă (nu se generează presiuni mai mari de 20 cm apă)
TEHNICA DE INTRODUCERE A  MĂŞTII LARINGIENE:
                        Complicaţii:
-          Ventilaţie inadecvată, în cazul măştii laringiene (ML suportă aproximativ de 40 de sterilizări)
-          Nu previne aspiraţia
-          Poate provoca laringospasm
                        Indicaţii de scoatere a măştii:
-          Revenirea reflexului nervului vag
-          Când pacientul deschide gura la comandă

COMBITUBUL
Avantaje
Se introduce repede şi uşor (poate fi folosit de personal paramedical după un instructaj adecvat)
Se evită laringoscopia
Protejează împotriva aspiraţiei
Se poate folosi şi dacă este nevoie de presiuni mari de ventilaţie
Dacă sonda a fost introdusă în esofag permite aspirarea conţinutului gastric
PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAŢIA PRIN COMBITUB
Tubul laringian (easy tube)
                        Indicaţii şi avantaje:
-          Folosirea de personalul paramedical după un instructaj adecvat
-          Se introduce repede şi uşor
-          Se evită laringoscopia
-          Protejează împotriva aspiraţiei
-          Se poate folosi în prezenţa unor căi aeriene dificile
                                    Contraindicaţii:
                        Absolute
-          Obstrucţie completă a căilor aeriene
            relative
-          Patologia esofagiană
-          Înălţimea pacientului; se alege dimensiunea în funcţie de înălţimea pacientului (inscripţionată pe tub)

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
 Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei (cale aeriană protejată)
 Facilitează ventilaţia şi oxigenarea (cale aeriană protejată)
 Posibilitatea de a ventila adecvat pacientului în timpul compresiilor toracice
 Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
 Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
 Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
 Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
 Eliberează un membru al echipei de resuscitare
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
DEZAVANTAJE:
 Necesită instruire specială şi experienţă
 Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
 Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
 Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE :
Preoxigenare
Administrarea medicaţiei
Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
Încetarea manevrei Sellick
Ventilaţia
Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaţie
Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ :
Aspirator pregătit şi funcţional
Sondă rigidă Yankauer
Sondă de aspiraţie flexibilă
Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
Mandren şi seringă
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
Medicaţie necesară – pregătită în seringi  etichetate
Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE:
Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
PRECAUŢII
Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului ( în 7 puncte)
Se va nota în fişa de solicitare a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie continuă
Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie
Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)
Confirmarea poziţiei corecte a sondei de intubaţie traheală
            Evaluare primară
-          Observarea expansiunii ambelor hemitorace
-          Auscultaţia câmpurilor pulmonare axial bilateral (murmurul vezicular trebuie să fie simetric) şi în epigastru (unde nu trebuie să se audă zgomot)
-          Formare de condens pe tub
Presiunea cricoidiană (manevra Selick)
                        Scop:
-          Prevenirea regurgitării conţinutului gastric cu aspiraţia consecutivă a acestuia în arborele bronşic
                        Indicaţii:
-          În timpul laringoscopiei
-          În timpul RCR la gravidă

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon
Ventilaţia:
            Administrarea oxigenului în căile aeriene permeabile ale victimei aflată în stop cardiorespirator
            Modalităţi
-          Ventilaţia gură la gură
-          Ventilaţia gură la mască (plus oxigen)
-          Ventilaţia cu balonul pe mască (plus oxigen; plus rezervor)
-          Ventilaţia cu balonul pe sonda de intubaţie (plus oxigen; plus rezervor)
-          Ventilaţia mecanică

VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ:
Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
Cauze estetice
Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
Ventilaţia gură la mască
                                    Tehnică:
                        - Cu capul aşezat în hiperextensie se aplică vârful măştii triunghiulare pe baza nasului, plasând masca pe faţă şi o menţinem ferm cu degetele de o parte şi de alta a orificiului măştii cu ridicarea concomitentă a mandibulei cu celelalte degete
                                    Avantaje:
                        - Protejează salvatorul (are un filtru de protecţie şi o valvă unidirecţională a fluxului de aer)
                        - Se poate administra şi oxigen (unele măşti sunt prevăzute cu un conector care permite administrarea de oxigen; când nu există conector, administrarea suplimentară de oxigen se poate face prin introducerea tubului sub una dintre părţile măştii cu asigurarea etanşietăţii adecvate pe relieful facial
            Riscul de inflaţie gastrică este crescut de:
-          Presiunile de ventilaţie crescute
-          Sfincter esofagian incompetent (prezent la toţi pacienţii în stop cardiac)
-          Cale aeriană obstruată prin poziţie incorectă a capului şi gâtului

VENTILAŢIA CU BALONUL
Balonul de ventilaţie autogonflabil poate fi conectat la:
            - mască facială
            - sondă de intubaţie orotraheală
            - orice dispozitiv alternativ (ML, CBT, TL)
În absenţa oxigenului suplimentar baloanele autogonflabile permit ventilaţia cu aer atmosferic (21% oxigen).
Acest procent poate fi crescut până la 45% prin ataşare de oxigen direct la balon
Cu balonul de ventilaţie cu rezervor, la un flux de 10 l oxigen pe minut pot fi atinse concentraţii de oxigen inspirat de aproximativ 85%

BIBLIOGRAFIA
  1. Resuscitarea cardioplumonară şi cerebrală la adult – Note de curs- Consiliul Naţional Român de Resuscitare
  2. Anestezie şi terapie intensivă –Principii de bază- Prof. Ioana Grigoraş
  3. Echipamente şi tehnici de utilizare în tehnici de prim ajutor – Dr. Raed Arafat şi Vass Hajnal
  4. Curs Remssy IV


Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu