luni, 10 august 2015

Ingrijirea pacientilor cu hemoptizie

Hemoptizia

1. Definitie
Hemoptizia se caracterizeaza pintr-o expectoratie care conține o cantitate variabilă de sânge provenind din căile respiratorii.

Hemoptizia reprezintă o URGENȚĂ MEDICALĂ, care impune un diagnostic etiologic rapid învederea elaborării unei conduite terapeutice adecvate!

Din punct de vedere cantitativ, hemoptizia poate fi:
= mica (50-100 ml): sângele se elimina fractionat în accese de tuse (câte 15-20 ml la fiecare acces)
= medie (100-200 ml)
= mare (200-500 ml)
= foarte mare (peste 500 ml): catalismica, are prognostic sever prin risc de asfixie (datorita inundarii bronhiilor) si rasunet hemodinamic (soc hemoragic).

2. Simptomatologie:

Recunoasterea originii bronsice sau pulmonare a sangelui expulzat pe gura se bazeaza pe faptul ca hemoragia este precedata de senzatie de caldura retrosternala si gâdilare laringiana, se insoteste de tuse iritativa, iar sangele expulzat este rosu, deschis, are aspect spumos-aerat si este amestecat, de regula, cu sputa mucoasa sau purulenta.

Alte semne clinice ale hemoptiziei: dispneea, cianoza, ralurile, sindromul pleural, sindromul de condensare pulmonara, disfonia, uruitura diastolica mitrala, accentuarea zgomotului II la baza.

Hemoptizia poate fi fulgeratoare, cu exanguinare si asfixie consecutiva.

Hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiratii, tahipnee, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale.Socul hipovolemic este rar.
Expulzarea sangelui se repeta, de regula, in prize tot mai mici in zilele urmatoare („coada hemoptiziei”).

Diagnostic diferential: hematemeza, epistaxisul, hemoragia de origine faringiana.


Este necesar sa diferentiem hemoptizia adevarata (la care sangele provine din plamani sau din caile aeriene inferioare) de cazurile in care sangele provine din cavitatile nazale, faringe sau esofag, care este aspirat si ulterior expectorat sub forma de hemoptizie (falsa hemoptizie). Sangele din hemoptizie este rosu, aerat, si foarte putin coagulabil, ramanand lichid. Cantitatea poate fi mica si repetata sau abundenta.

De regula, inaintea aparitiei hemoptiziei bolnavul are fenomene prodromale ca de exemplu senzatie de caldura, cefalee, ameteala, jena respiratorie, tensiune toracica dureroasa, senzatie de iritatie in regiunea laringiana (senzatie care duce la declansarea reflexului de tuse si aparitia hemoptiziei).

Din punct de vedere clinic bolnavul prezinta paloare, anxietate, transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie (uneori), tahicardie, hipotensiune. Febra precede, coexista sau urmeaza hemoptiziei.

Hematemeza, spre deosebire de hemoptizie, este precedata de greturi si dureri epigastrice, se insoteste de greturi, varsaturi, survine la bolnavi cu antecedente gastrice (ulcer peptic) sau hepatice (ciroza).Sangele de origine digestiva este negru, macerat, amestecat cu mucus sau resturi alimentare.Adesea hematemeza este urmata de scaune melenice.

Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local.

3. Cauzele hemoptiziei

1.Tuberculoza pulmonara - este cea mai frecventa cauza care ne indica atat un fenomen de activitate a procesului tuberculos cat o diseminare endobronsica.

2. Bronsiectazia, traumatisme toraco-pulmonare, cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente cotidiene sau hemoptizie masiva.

3.Chistul hidatic, abcesul pulmonar si gangrena pulmonara se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea cu repetitie, uneori foarte grave.

4.Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.

5.Pneumonii - sputa sanguinolenta, ruginie-caramizie este unul din semnele patognomonice.

6.Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.
7.Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza abundent.
8.Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate roza sau de sange pur atunci cand se rup varicele peribronsice ce rezulta din staza cronica pulmonara din stenoza mitrala.
9.Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata, dispnee, junghi toracic etc.
10.Sindroamele hemoragipare (leucoze acute, insuficienta hepatica, intoxicatii acute)
11.Afectiuni cardiovasculare: hiperteniunea arteriala(prin rupturi ale arteriolelor submucoase),valvulopatii (stenoza mitrala), EPA din insuficienta ventriculara stânga acuta, anevrism aortic, hipertensiune pulmonara primitiva.
12.Teleangiectazie congenitala, gusa retrosternala (varice bronsice), periarterita nodoasa, prin ruptura unui vas pulmonar arterionodos.
13.Boli autoimune: granulomatoza Wegener, sindrom Goodpasture.
14.Cauze medicamentoase: tratament anticoagulant oral sau injectabil


4. Conduita de urgenta



Evolutia hemoptiziei este greu de prevazut, motiv pentru care se recomanda în toate cazurile repaus la pat în pozitie de usoara ortopnee, ingerare de lichide reci, în cantitati mici si repetate, punga cu gheata aplicata pe regiunea sternala sau asupra zonei presupus sangerande.

Se interzice vorbitul cu voce tare.

In hemoptiziile mari este necesara transfuzia de sange sau de substituenti macromoleculari .

Se administreaza medicatie antitusiva, hemostatica, sedativa, tranchilizanta.

Spitalizarea este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari precum si in acelea în care diagnosticul etiologic nu este precizat.
In cazurile extreme este necesara toracotomia de urgenta pentru ligatura sau sutura vasului lezat.

Examinari de urgenta

Pentru investigarea cauzei hemoptiziei trebuie coroborate datele obtinute în urma anamnezei si examenului obiectiv cu rezultele investigatiilor paraclinice si imagistice (examen sputa, radiografie pulmonara, CT, bronhoscopie).

Examenul sangelui expulzat este util pentru diferentierea hemoptiziei de hematemeza.Sangele de provenienta bronhopulmonara are reactie alcalina si contine celule epiteliale, filamente de mucus si microbi.
Examenul radiologic toracic efectuat la patul bolnavului poate fi decisiv pentru diagnosticul etiologic.
Gravitatea hemoragiei apreciata pe baza datelor clinice (puls, tensiune arteriala), se confirma prin evidentierea semnelor umorale de anemie acuta si hemodilutie (scaderea nr. de hematii, a hematocritului si hemoglobinemiei).
Leucocitoza poate indica o infectie bronhopulmonara acuta sau leucemia.

Tratament

Oprirea hemoragiei si evitarea recidivelor se realizeaza prin masuri generale (imobilizare, dieta hidrica), calmante ale tusei, hemostatice, transfuzie de sange.
Tratamentul general si cel hemostatic se completeaza cu tratament etiologic.
Administrarea tuberculostaticelor si a antibioticelor nu are caracter de urgenta.
Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgenta: traumatisme toracopulmonare , eroziuni arteriale, varice bronsice, chist hidatic, tuberculoza pulmonara, cancer bronsic.
Terapia hemoptiziilor din sindroamele hemoragipare se face prin transfuzii de sange si mijloace terapeutice etiopatogenetice.

miercuri, 5 august 2015

PRECAUTIUNI UNIVERSALE(PU)

PRECAUTIUNI UNIVERSALE(PU)

SCOPUL aplicarii PU: prevenirea transmiterii infectiilor cu cale de transmitere sanguina, la locul de munca al personalului. 

CONCEPTUL de PU se refera la:
- masurile care se aplica in vederea prevenirii transmiterii HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, in timpul actului medical.
- sange, alte fluide biologice si tesuturile tuturor pacientilor se considera a fi potential infectate cu HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale de transmitere parenterala ( sanguina )
- toti pacientii se considerati potential infectati cu HIV, HBV, HCV sau cu alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, deoarece:
cei mai multi dintre purtatorii de HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni sunt asimptomatici si nu-si cunosc propria stare de portaj;
REGULI de baza in aplicarea Precautiunilor Universale:
1. Considera toti pacientii potential infectati;
2. Considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV
3. Considera ca acele si alte obiecte folosite in practica medicala sunt contaminate dupa utilizare.
CONTACTUL tegumentelor si mucoaselor cu urmatoarele produse TREBUIE considerat LA RISC:
- sange;
- lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, lichid sinovial, lichid cefalo-rahidian;
- sperma, secretii vaginale;
- tesuturi;
- orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sange;
APLICAREA PRECAUTIUNILOR UNIVERSALE SE REFERA LA:
1. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECTIE ADECVAT, COMPLET, CORECT;
1.1. DEFINITIE "ECHIPAMENT DE PROTECTIE": bariera intre lucrator si sursa de infectie, utilizata in timpul activitatilor care presupun risc de infectie.
1.2. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precautiunilor universale:
1.2.1. MANUSI
a) TREBUIE UTILIZATE in urmatoarele situatii:
- anticiparea contactului mainilor cu sange, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de sange, tesuturi umane;
- abord venos sau arterial;
- recoltare de LCR;
- contact cu pacienti care sangereaza, au plagi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate;
- manipularea, dupa utilizare a instrumentarului contaminat, in vederea curatirii, decontaminarii.
Infectiile nosocomiale
Infectiile nosocomiale sunt infecţiile contractate în spital sau alte unităţi sanitare, si se referă la orice boală datorată microorganismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează fie bolnavul, datorită internării lui în spital sau îngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau în tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorită activităţilor sale.
In mod frecvent cele mai grave IN sunt cauzate de agenti patogeni cu rezistenta mare in mediu, iar pentru unele bacterii, aceasta se caracterizeaza prin plurirezistenta la antibiotice (stafilococi, E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Campylobacter). La acestea se adauga virusurile hepatitice, HIV, virusurile cu poarta de intrare la nivelul cailor respiratorii, micete, paraziti etc.

Sursele de agenti patogeni pot proveni din urmatoarele categorii populationale:
- personalul medico-sanitar de baza,
- stagiari (medici, studenti, elevi),
- personalul auxiliar (intretinere, bucatarie, spalatorie, magazii)
- vizitatori.

Preventia
Masurile preventionale generale includ:
- aisgurarea unei igienizari zilnice corecte, decontaminare, dezinsectie si deratizare periodica 
- folosirea corecta a circuitelor pentru persoane si materiale
- reglementarea accesului vizitatorilor
- asigurarea unor operatiuni corecte de pregatire si efectuarea sterilizarii instrumentarului si a altor materiale
- pastrarea in rezerva a unor antibiotice cu spectru larg pentru interventia de urgenta in caz de infectia nosocomiala produsa de agenti rezistenti la antibioticele utilizate.


CALEA DE TRANSMITERE A BOLILOR INFECTIOASE:

Boli infecţioase cu poartă de intrare respiratorie: varicela, TBC pulmonar, scarlatina, rujeola, rubeola, difteria, tusea convulsivă, pneumoniile, gripa, meningita, parotidita epidemică, poliomielita.

Boli infecţioase cu poartă de intrare digestivă: toxiinfecţii alimentare, dizenteria, febra tifoidă, enterovirozele, hepatita virală.

Boli infecţioase cu cale de transmitere sanguine: HIV, hepatita B, C


Boli infecţioase cu poartă de intrare tegumentară si variatăinfecţii stafilococice de la abcese, angine, pneumonii până la septicemii, erizipelul, cărbunele (antrax), tetanosul, turbarea (rabia), tifosul exantematic, malaria.

Asepsia si Antisepsia

1. Definiţii: Asepsia si Antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaza dezinfectia. Ambele metode se folosesc simultan si se completeaza reciproc.
I. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este impiedicat contactul dintre germeni si plaga operatorie. Este o masura profilactica.
Louis Pasteur (1822–1895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti savanti al căror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff  (1845 - 1916) si românul Victor Babes (1854 - 1926).
II. Antisepsia (anti = împotriva, sepsis = putrefactie) – reprezinta totalitatea masurilor prin care se realizeaza distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Este o metoda curativa.
Joseph Lister este considerat promotorul antisepsiei în chirurgie.
Sterilizarea = reprezinta totalitatea metodelor fizico-chimice de distrugere a tuturor germenilor, patogeni sau saprofiti. Reprezintă forma cea mai completa de dezinfectie, capabila sa distruga germenii chiar si în forma lor sporulata.
Dezinfectia – reprezinta totalitatea mijloacelor fizico-chimice, biologice si farmacologice ce determina indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu.

2. Obiective.
I. Asepsia reprezinta latura profilactica a dezinfectiei si se adreseaza tuturor momentelor ce prezinta riscul de contaminarie a plagii chirurgicale.

Se realizeaza printr-un ansamblu de metode:
·         - dezinfectia mainilor chirurgului si protejarea cu manusi sterile
·         - dezinfectia campului operator
·         - sterilizarea instrumentarului chirurgical si a materialului moale
·         - gesturi aseptice asupra plagii postoperatorii
·         Sterilizare, ce se poate efectua prin:
o    mijloace fizice - mecanice, caldura, radiatii UV sau ionizante
o    mijloace chimice - formol, oxid de etilen, glutaraldehida
§  1. Mijloace mecanice: curatirea mecanica si spalare cu apa, detergenti si sapun (se adreseaza instrumentarului, materialului moale, mâinilor chirurgului si câmpului operator).
§  2. Căldura - mecanismul de actiune este reprezentat de precipitarea proteinelor din membrana bacteriana, la temperaturi de peste 50 grade, cu ruperea legaturilor de H si 4 denaturarea proteica. Sensibilitatea la căldură este direct proportionala cu continutul in apa al celulei - microorganismele cu continut scazut in apa sunt mai rezistente la căldură, formele sporulate fiind mai rezistente ca cele vegetative.


II. Antisepsia - se folosesc o serie de mijloace chimice:
· antiseptice - substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe tesuturi vii 

· dezinfectante - substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. 



Antisepticele si dezinfectantele trebuie sa îndeplineasca anumite conditii: 

- sa aiba actiune rapida si durabila; 

- sa distruga cât mai multi germeni în concentratii cât mai mici; 

- sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare favorizând astfel o infectie bacteriana; 
- sa nu deterioreze suprafetele, instrumentele sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate; 
- sa fie usor solubila în apa iar odata solvita sa dea un amestec stabil (sa nusi modifice proprietatile în timp); 
- sa-si mentina proprietatile antiseptice în orice mediu. 

A. Antisepticele - sunt reprezentate de: 
1. Iod - tinctura de iod (solutie alcoolica de iodura de sodiu), solutie Lugol, Betadine, Septozol etc. 

- Se folosesc pentru dezinfectia tegumentelor. 

- Nu se pune în contact cu o plaga sau cu mucoase deoarece coaguleaza proteinele; aplicat pe seroase, favorizeaza constituirea de aderente; în contact cu plagile secretante, degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente; 

- Actualmente exista derivati de iod ce se pot utiliza si pe mucoase, plagi. 7 



2. Alcool 70%: nu se aplica direct pe plaga sau pe zone fara strat cornos deoarece produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor);

- nu actioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch; Folosit în afectiuni inflamator-infectioase, în aplicatii scurte (5-10 minute), pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat); 



3. Substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile Gram + / Gram - si pe bacilul Koch; Solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea comprimatelor de cloramina B de 500 mg într-un litru de apa; Solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin în contact cu produse organice au concentratii mai mari. Clorhexidina (compus organic al clorului în solutie de alcool izopropilic), fara actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor 



4. Substante care degaja oxigen: Apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor. Pe lânga efectul antiseptic, în primul rând îndreptat împotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune

- mecanica – de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului, 

hemostatica – pe vasele mici 

citofilactica – favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului de granulatie; 

efect antiseptic, îndreptat in principal împotriva germenilor anaerobi Permanganat de potasiu (KMnO4 ) se prezinta sub forma de cristale de culoare violet si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia mucoasei vaginala, vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi 

5. Acizi si baze: acid boric - în chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din cristale albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; în plus, actioneaza asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitând astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; 


6. Derivati ai metalelor grele (mercur, argint)

- fenosept (borat fenilmercuric în solutie apoasa 2%o), rar folosit pentru dezinfectia mâinilor, a plagilor si a instrumentarului), 

- nitrat de argint - cristale folosite la cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale în urologie 

7. Detergenti: 
- anionici (folositi la spalarea lenjeriei),

cationici (actiune bactericida, fungicida si virucida). 

Cel mai folosit în chirurgie este bromocetul - solutie hidroalcoolica de bromura de cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încaperilor 

8. Alte substante: 

- formol (solutie de formaldehida 40%), întrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant însa pentru ochi si caile respiratorii; utilizat in trecut in spitale pentru dezinfectia periodica a încaperilor, 

fenol, acid fenic, violet de gentiana (colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic în oxiuriaza si ca topic bactericid 8 si antifungic în dermatologie), 

rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica îndoielnica)


Evaluare asistent medical generalist

1. Ce reflectă comportamentul asistentului medical în realizarea interviului?
Răspuns corect:
Interviul presupune – capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care sa reflecte:
§  atitudine de acceptare
§  capacitate de ascultare
§  atitudine de respect
§  capacitate de empatie

2. Care sunt modalităţile de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti şi prin ce metode se pot realiza?
Răspuns corect:
-     -  procedee de curăţenie + spatlarea mainilor
-     -  folosirea substanţelor şi soluţiilor antiseptice
-     -  izolarea bolnavilor în saloane separate, educatia pacientilor

3. În perioada  de contagiozitate bolnavii cu boli infecţioase pentru cine pot reprezinta o sursă de infecţie?
Răspuns corect:
-     -    membrii familiei
-     -    personalul de îngrijire
-     -    bolnavii din spital

4Ce este dezinfectia?
Răspuns corect:
 - metoda de indepartare si distrugere a microbilor .

5.Ce urmareste dezinfectia?
Răspuns corect:
-          indepartarea si distrugerea agentilor patogeni de pe tegumente si diferite obiecte din mediul extern, prin mijloace fizice, chimice si mecanice.

6.  Cum se realizează dezinfectia?
Răspuns corect:
- Prin spalarea, aerisirea, ventilatia;
- Stergerea umeda a suprafetelor, folosind agenti chimici;
Prin scufundarea in substante dezinfectante;

7. Care sunt agenţii patogeni care pot produce infecţii nosocomiale?
Răspuns corect:
 -bacterii, virusuri, protozoare, fungi

8. Ce urmareste sterilizarea ?
Răspuns corect:
 - distrugerea tuturor microorganismelor patogene si nepatogene inclusiv a sporilor de pe obiecte cu utilizare medicala

9.  Care este scopul aplicarii Precautiunilor Universale ?
Răspuns corect:
SCOPUL aplicarii PU: prevenirea transmiterii infectiilor cu cale de transmitere sanguina, la locul de munca al personalului.

10.  CONCEPTUL de PU se refera la:
- masurile care se aplica in vederea prevenirii transmiterii HIV, HBV, HCV si alti agenti microbieni cu cale de transmitere sanguina, in timpul actului medical.
Ce condiţii de bază cunoaşteţi pentru administrarea injecţiilor ?
Răspuns corect:
 - fiolele să fie etichetate si atat denumirea cat si dozajul sa corespunda celor prescrise;
- aspectul solutiei de injectii sa fie clar , transparent, fara  precipitate
- sa aiba data de valabilitate