luni, 30 martie 2015

POZITIONAREA BOLNAVULUI IN URGENTA


POZITIONAREA BOLNAVULUI CU STARE DE CONSTIENTA ALTERATA

In tulburari de constienta (somnolenta, stupor, coma) este indicata plasarea bolnavului in pozitia de „decubit lateral stabil” care asigura o buna permeabilitate a caii aeriene superioare si impiedica aspiratia in plamani de produse patologice -sange si continutul gastric - in caz de hemoragii, respectiv voma. Suspiciunea leziunilor de coloana nu contraindica aceasta pozitie daca se realizeaza cu blandete si ansamblul cap - gat - torace este mobilizat concomitent.


Plasarea bolnavului in „decubit lateral stabil” se poate face in doua moduri:


Tehnica „clasica” POZIŢIA LATERALA DE SIGURANŢA
1. Daca este inconstient dar respira spontan fara a fi cianotic, se inspecteaza cavitatea bucala si se indeparteaza eventualii corpi straini (proteze dentare, fragmente de os, cheaguri de sange) sau produse patologice (saliva cu sange, lichid de varsatura).
2. Ne asezam in genunchi, lateral fata de pacientul aflat in decubit dorsal si executam flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen la membrul inferior de aceeasi parte. Prin exercitarea unei presiuni la nivelul genunchiului de aceeasi parte ridicam soldul pacientului si ii introducem sub fesa mana homolaterala orientata cu palma in jos.
3. Reanimatorul trece de partea opusa a victimei si flecteaza coapsa de aceeasi parte pe abdomen si plaseaza mana homolaterala pe fata anterioara a toracelui, la nivelul umarului heterolateral.
4. Se aplica una dintre maini la nivelul genunchiului de aceeasi parte si se impinge pentru a ridica soldul homolateral. Cu mana cealalta se prinde incheietura mainii victimei care fusese in prealabil introdusa sub fesa si se trage spre salvator pana cand corpul victimei se roteste spre partea opusa tractiunii si bratul tractionat este eliberat de sub trunchi.
5. Pentru stabilizarea pozitiei se trage membrul inferior situat deasupra spre inainte pentru a-l plasa anterior de cel situat dedesupt.
6. Se prind cu grija fruntea si mentonul, se face extensia capului si deschiderea gurii victimei. Se fixeaza pozitia prin plasarea mainii situate deasupra sub obraz .
Pozitionarea laterala este eficienta numai cand capul are extensie suficienta, cavitatea bucala este orientata spre sol si este deschisa astfel incat sa nu existe pericolul asfixiei prin aspiratie (lichid de voma sau corp strain).
Tehnica din protocolul pentru suportul vital bazal din cadrul resuscitarii cardio-respiratorii recomandata de European Resuscitation Council, („recoveryposition)
1. Se indeparteaza ochelarii si obiectele ascutite din buzunarele victimei.
2. Ingenunchem langa victima si ne asiguram ca membrele inferioare sunt intinse.
3. Se elibereaza calea aeriana prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei.
4. Se plaseaza bratul homolateral in unghi drept fata de corp, cu cotul flectat
si palma in sus.
5. Se aduce bratul heterolateral peste torace si se plaseaza mana cu palma in jos peste uniarul homolateral (a).
6. Se prinde membrul inferior heterolateral sub genunchi si se trage in sus, pastrand piciorul pe sol.
7. Cu cealalta mana pe umarul heterolateral, se trage membrul inferior pentru a rostogoli victima spre salvator in pozitie laterala (b).
8. Se aranjeaza membrul inferior de deasupra astfel incat coapsa si genunchiul sa fie flectate in unghi drept.
9. Se trage capul spre inapoi pentru a mentine calea aeriana libera si se aranjeaza mana sub obraz (c).
10. Se verifica cu regularitate respiratia si pulsul victimei.
Tehnica recomandata in cadrul resuscitarii cardio-respiratorii

POZITIONAREA BOLNAVULUI CU AFECTIUNI RESPIRATORII
Pozitionarea bolnavului in insuficienta respiratorie acuta de cauza netraumatica
In caz de dificultati de inspir sau/si expir asezam victima cu trunchiul in pozitie procliva prin aceasta imbunatatind mobilitatea diafragmului datorita impingerii organelor abdominale in jos. De obicei victima isi alege singura inaltimea optima pana la care trebuie ridicat trunchiul.
 
Pozitionarea bolnavului cu insuficienta respiratorie acuta netraumatica
Pozitionarea bolnavului cu traumatism toracic
Bolnavul cu traumatism toracic se pozitioneaza lateral spre partea ranita si in acelasi timp cu trunchiul in pozitie procliva. Prin aceasta limitam excursiile respiratorii ale hemotoracelui afectat, realizand astfel o imobilizare relativa si o diminuare a durerilor. Daca adoptarea pozitiei acentueaza durerile va trebui sa tinem seama si de dorinta pacientului.
            Bolnavul cu edem pulmonar acut
Se adopta pozitia sezanda si eventual cu membrele inferioare atarnand. Prin aceasta se produce o scadere a presarcinii si o crestere a capacitatii vitale in urma anihilarii presei abdominale asupra diafragmului.
 
Pozitionarea bolnavului cu edem pulmonar acut
POZITIONAREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIO-CIRCULATORII
Bolnavul cu infarct miocardic necomplicat
Cand nu exista hipotensiune arteriala se pozitioneaza cu trunchiul usor ridicat.
Bolnavul cu soc cardiogen. In ciuda hipotensiunii arteriale bolnavii trebuie asezati in pozitie usor procliva, modalitate prin care scadem presarcina si in acest mod micsoram congestia pulmonara.
Bolnavii cu soc hipovolemic
In orice suspiciune de soc hipovolemic victima este asezata in decubit dorsal. In caz de pierderi masive (hemoragii importante) se ridica membrele inferioare ale pacientului (asa numita „pozitie de briceag” ) (a). In caz de pierderi mari se poate adopta si o pozitie Trendelenburg de maximum 15° (nu mai mult pentru a nu impiedica respiratia) (b). Pacientii inconstienti se aseaza in decubit lateral in pozitie Trendelenburg de maximum 15° (c).
Pozitionarea bolnavului cu soc hipovolemic
Toate masurile sunt subordonate scopului de a mentine o buna perfuzie cerebrala.

Pozitionarea gravidei
La gravidele in ultimul trimestru de sarcina sau in timpul nasterii aflate in pozitie de decubit dorsal, uterul realizeaza o compresiune pe vena cava inferioara producand o hipovolemie relativa. Prin pozitionarea parturientei in decubit lateral stang se previne aceasta situatie.
Pozitionarea gravidei
POZITIONARI SPECIFICE DIFERITELOR LEZIUNI
Bolnavul cu traumatism cranio-encefalic
Daca tensiunea arteriala este normala, asezam victima in pozitie procliva de 15-30°; pacientii constienti vor fi asezati in pozitie de decubit dorsal iar cei inconstienti in pozitie de decubit lateral stabil. Pozitia procliva a trunchiului si regiunii cefalice creste returul venos din aceste teritorii si prin aceasta diminua hipertensiunea intracraniana si edemul cerebral. Nu se indica o pozitie procliva de peste 30° (a si b).
Pozitionarea bolnavului cu traumatism cranio-encefalic

Bolnavul cu traumatisme ale coloanei vertebrale
Victima este asezata pe un plan dur si mentinuta pe cat posibil imobila si in acelasi timp relaxata. In caz de leziuni sau suspiciune de leziune a coloanei cervicale se fixeaza ceafa pe o perna ingusta iar lateral se fixeaza capul cu doua paturi rulate. Pentru mutarea acestor pacienti pe targa este nevoie de minimum 3 persoane care sa actioneze sincron la ridicare iar a 4-a persoana sa produca o usoara extensie a coloanei cervicale prin tractiune la nivelul capului.
Mutarea unui bolnav cu traumatism al coloanei vertebrale

Bolnavul cu leziuni abdominale
La bolnavii cu traumatisme abdominale deschise sau inchise sau cu abdomen acut trebuie sa evitam extensia musculaturii peretelui abdominal anterior si prin aceasta iritarea peritoneului. De aceea ridicam usor trunchiul prin asezarea unei perne sub cap si gat si flectam usor membrele inferioare prin plasarea unei perne sub genunchi.
Pozitionarea bolnavului cu leziuni abdominale


         Fowler, pozitie

Pozitie semisezanda. Se obtine prin elevarea spatelui si capului pacientului la un unghi de 45-60 grade. Genunchii pot fi sau nu indoiti.
Aceasta pozitie este folosita pentru a facilita respiratia si drenajul si alimentarea pacientului.

Ce indica culoarea tegumentelor

Tegumentele pacientului trebuie evaluate în funcţie de culoare şi umiditate. 

Culoare                     Termen                        Semn

Roşie                         Eritem                           Febră sau arsură solară
Albă                          Palid                              Şoc 
Albastră                    Cianotic                         Obstrucţia căilor aeriene 
Galbenă                    Icteric                            Boli ale ficatului

Asigurarea confortului fizic și psihic al pacientul

Primul lucru care trebuie să-l faceți când evaluați starea pacientului este să vă prezentați. Mulți pacienți vor fi conștiențși vor interacționa cu dumneavoastră. Pe măsură ce vă apropiați de pacient, prezentați-vă.

- Prezentați-vă când vă apropiați de pacient.
Dacă pacientul pare a fi inconștient, atingeți-l sau scuturați-l ușor de umeri pentru a primi un răspuns.
Aceasă introducere simplă vă ajută să:
- Spuneți că veți ajuta pacientul
- Să evaluați starea de conștiență a victimei
Introducerea reprezintă primul contact cu pacientul. Aceasta ar trebui să liniștească pacientul oferind informația că sunteți o persoană calificată care dorește să ajute.
Întrebați, apoi, numele pacientului și folosiți-l când vorbiți cu acesta, cu familia sau cu prietenii acestuia. Răspunsul pacientului vă va ajuta să determinați nivelul de conștiență al acestuia. Evitați să îi spuneți pacientului că totul va fi bine.
Prezentați-vă și vorbiți cu pacientul pe măsură ce îl evaluați, chiar dacă acesta pare inconștient. Mulți pacienți care par inconștienți pot auzi vocea și au nevoie de liniștirea care vine cu aceasta. Nu spuneți nimic din ceea ce nu vreți să audă pacientul! Dacă pacientul pare inconștient vorbiți destul de tare ca acesta să audă. Dacă acesta nu răspunde, atingețși scuturați ușor pacientul.

POZITIONAREA BOLNAVULUI IN FUNCŢIE DE URGENTA

EVALUAREA SECUNDARA (E) EXPOSURE

 Examenul complet al bolnavului după următorul algoritm:

1. Cap
2. Faţă
3. Coloană cervicală + gât
4. Torace
5. Abdomen
6. Rect
7. Extremităţi
8. Examen neurologic

EVALUAREA NEUROLOGICA -- D (NEUROLOGICAL DEFICIT)

Verificarea și stabilirea nivelului de conștiență


Nivelul de conștiență al pacientului poate varia de la conștient până la inconștient. Descrieți nivelul de conștiență a pacientului folosind scorul Glasgow.
A.) Deschiderea ochilor
spontan ................................................... 4 puncte
la cerere ................................................... 3 puncte
la durere ................................................... 2 puncte
nu deschide................................................1 punct
B.) Cel mai bun răspuns motor
la ordin...................................................... 6 puncte
localizează stimulii dureroși..................... 5 puncte
retrage la durere........................................ 4 puncte
flexie la durere.......................................... 3 puncte
extensie la durere...................................... 2 puncte
nici un răspuns.......................................... 1 punct
C.) Cel mai bun răspuns verbal
orientat...................................................... 5 puncte
confuz ...................................................... 4 puncte
cuvinte fără sens ...................................... 3 puncte
zgomote.................................................... 2 puncte
nici un răspuns......................................... 1 punct
Punctajul maxim este de 15 puncte iar cel minim este de 3 puncte.
Interpretare: Com= sever= GCS ≤ 8, medie - GCS = 9 – 12, minor= - GCS = 13 – 14
De asemenea pentru descrierea nivelului de conștiență puteți folosi scala AVPU.
Sunt inițialele cuvintelor în limba engleză și anume:  
A -  alert
 V – raspuns la stimuli verbali
P – raspuns la durere
V – lipsa de raspuns
A – alert. Un pacient pe care-l clasificați ca fiind alert este capabil să răspundă coerent la întrebările d-voastră. Exemplu: Cum vă numiți? Unde vă aflați? Ce dată este azi? Deci un pacient care răspunde la aceste întrebări este conștient, alert, orientat în timp și spațiu.
V – verbal. În această categorie se află pacienții care răspund la stimuli verbali, chiar dacă ei reacționează doar la stimuli verbali foarte puternici.
P – pain (durere). Un pacient care răspunde la stimuli dureroși nu a răspuns la stimuli verbali. Răspunsul la stimulul dureros constă dintr-o mișcare prin care încearcă să localizeze durerea, să retragă etc. Stimulii dureroși se aplică prin ciupirea lobului urechii sau a tegumentului de deasupra claviculei.
U – unresponsive (nu raspunde, nu reacționează). Un pacient este clasificat în această categorie dacă el nu răspunde la nici un fel de stimul, fie el tactil, verbal sau dureros.
Dacă pacientul a suferit un traumatism va trebui să îi fixați capul și coloana cât mai curând posibil. Acest lucru va preveni orice leziune ulterioară la nivelul coloanei.

·       

EVALUAREA CIRCULATIEI (C)

CIRCULATIA

Asistenta medicala supravegheaza circulatia prin urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale. 
PULSUL ARTERIAL: - reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara.
                    - pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei.
                     - acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei.
       Manifestarile de independenta:
      Frecventa  = reprezinta numarul de pulsatii pe minut

a)  La nou-nascut – 130-140 pulsatii/minut
b)  La copilul mic – 100-120 pulsatii/minut
c)  La 10 ani – 90-100 pulsatii/minut
d)  La adult – 60-80 pulsatii/minut
e)  Varstnic – peste 80-90 pulsatii/minut
       TENSIUNEA ARTERIALA: - reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor   arteriale.
                                                             - tensiunea scade de la centru spre periferie
Manifestari de independenta :

Tensiunea maxima se obtine in timpul sistolei ventriculare

Varsta
T.A. max
T.A. min
1-3 ani
75-90
50-60 mmHg
4-11 ani
90-110
60-65 mmHg

Tensiunea minima se obtine in timpul diastolei

Varsta
T.A. max
T.A. min
12-15 ani
100-120
60-75 mmHg
adult
115-140
75-90 mmHg
varstnic
peste 150
peste 90 mmHg

Tensiunea diferentiala reprezinta diferenta T.A. max. T.A. min
Exemplu: T.A.dif  =  T.A.max (140)  -  T.A.min (80)  =  60mmHg

 Mentinerea raportului intre T.A. max. si T.A. min.

Exemplu : T.A. min =  T.A. max / 2 +1 sau 2

  La pacienții conștienți pulsul se măsoară prin comprimarea unei artere pe un plan osos, cu 2-3 degete, cel mai frecvent la artera radială, se măsoară timp de 1 minut (atingeți încheietura mâinii pacientului pe partea cu degetul mare).
 Dacă pacientul este inconștient verificați pulsul la artera carotidă. Pulsul se poate simți cel mai bine pe artera carotidă care este situată în șanțul format de unul din mușchii gâtului, mușchiul sternocleidomastoidian și mărul lui Adam, respectiv cartilajul tiroid.
Degetele arătător și mijlociu localizează mărul lui Adam și vor aluneca lateral pe gât până se simte bătaia în vârful acestora. Pulsul poate fi palpat pe ambele părți ale gâtului dar niciodată în același timp. Verificați pulsul timp de 10 secunde. Dacă nu simțiți pulsul începeți manevrele de resuscitare cardio pulmonară.
Evaluați, apoi, dacă pacientul prezintă hemoragii masive. Dacă descoperiți o hemoragie masivă, acționați imediat, prin aplicarea unei presiuni directe asupra plăgii.
Evaluați rapid culoarea și temperatura tegumentelor. Aceasta vă va informa dacă pacientul are o hemoragie internă și este în stare de șoc. Este important să verificați culoarea tegumentelor când ajungeți la locul incidentului pentru a observa dacă aceasta se schimbă ulterior.
Timpul de reumplere capilară
Timpul de reumplere capilară reprezintă capacitatea sistemului circulator de a reumple capilarele după ce acestea au fost golite. Timpul de reumplere capilară se evaluează la nivelul unghiilor pacientului. Pentru a efectua acest test presaţi patul unghial al pacientului între degetul mare şi indexul d-voastră.
Patul unghial va deveni alb. Eliberaţi presiunea. Aşteptaţi două secunde patul unghial ar trebui să devină roz. Aceasta indică un timp de reumplere capilară normală = două secunde. Dacă pacientul a pierdut mult sânge şi este în şoc sau dacă vasele care asigură circulaţia la acel nivel sunt lezate, timpul de reumplere capilară va fi întârziat sau absent. Timpul de reumplere capilară poate fi întârziat într-un mediu rece şi trebuie folosit doar pentru a evalua circulaţia la nivelul extremităţilor. 

Tegumentele pacientului trebuie evaluate în funcţie de culoare şi umiditate. 

Culoare                     Termen                        Semn

Roşie                         Eritem                           Febră sau arsură solară
Albă                          Palid                              Şoc 
Albastră                    Cianotic                         Obstrucţia căilor aeriene 
Galbenă                    Icteric                            Boli ale ficatului

EVALUAREA RESPIRATIEI (B)

Verificați respirația
RESPIRATIA( definitie) A respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
      După ce s-a verificat starea de conștiență și s-au eliberat căile aeriene, se verifică dacă victima respiră sau nu. Pentru acest lucru este important să recunoaștem semnele unei respirații eficiente, ale unei respirații ineficiente precumși semnele și cauzele stopului respirator.
Verificarea respirației
Semnele unei respirații eficiente
Verificarea respirației se face prin trei elemente: ‘’văd, aud și simt’’, metoda PAS, efectuate în același timp. Cu pacientul aflat în decubit dorsal și menținând calea aeriana deschisă, se apropie obrazul de fața lui având privirea orientată spre torace și:
· privim mișcarea toracelui
· simțim suflul de aer produs de respirație
· ascultăm zgomotul produs de trecerea aerului prin calea aeriană timp de 10 secunde.
În urma acestei evaluări vom știi dacă pacientul respiră eficient, respiră ineficient sau nu respiră deloc. Un adult, normal conformat, are 14 – 18 respirații/minut. Variază în funcție de vârstă și sex (este mai accelerată la copii și la femei).
Valori normale ale frecvenței respiratorii:
Nou-născuți = 40/min
Copii = 20-30/min
Adulți = 14-18 / min
Să nu uităm că respirația este compusă din inspir urmat de un expir. Dacă pacientul respiră eficient va fi așezat în poziție de siguranță, o poziție obținută prin întoarcerea pacientului pe o parte, care să asigure drenajul eventualelor secreții  în afară.
Dacă pacientul respiră eficient, atunci ne vom asigura de menținerea liberă a căilor aeriene și vom monitoriza frecvențși amplitudinea respirațiilor.
Semnele unei respirații ineficiente
O respirație inadecvată se recunoaște prin prezența unor zgomote anormale pe care le face pacientul în timpul actului respirator, cum ar fi respirația sforăitoare,șuierătoare, o frecvență mai mică (sub 9/minut) sau mai mare (peste 30/min) a ratei respiratorii. În aceste cazuri se poate observa și o schimbare de culoare a pielii dată de lipsa de oxigen, mai ales la nivelul feței, buzelor și a unghiilor.
Absența respirației definește stopul respirator și impune măsuri rapide de resuscitare. Această stare critică este caracterizată de: lipsa distensiei cutiei toracice, lipsa zgomotelor produse de trecerea curentului de aer prin căile respiratorii, lipsa suflului de aer produs de respirație.
În cazul unei hipotermii severe respirațiile pot fi foarte reduse, superficiale astfel încât poate fi mimată moartea.
Sunt numeroase cauze care pot determina stopul respirator. Printre cauzele cele mai frecvente amintim:
· stopul cardiac,
· obstrucția căilor aeriene,
· supradoză de droguri,
· diferite intoxicații,
· pierderi masive de sânge,
· electrocutare, etc.
Semne și simptome ale stopului respirator
· Nu se observă distensia cutiei toracice
· Nu se aude zgomotul produs de trecerea curentului de aer prin căile  respiratorii
· Nu simțim suflul de aer produs de respirație
· Cianoza tegumentelor, mai ales în jurul buzelor
Ventilațiile  artificiale
Pentru a putea face respirație artificială corectă, pacientul trebuie să fie așezat cu fața în sus și cu căile aeriene deschise prin metodele deja amintite. Se pensează cu două degete narinele victimei, salvatorul va trage aer în piept și va sufla în gura victimei timp de 2 secunde un volum de aer suficient pentru a ridica toracele, după care trebuie așteptată ieșirea aerului (expirul). Frecvența ventilațiilor la un adult trebuie să fie de o ventilație la fiecare 4-5 secunde, astfel vom obține o frecvență de 12-14 respirații/minut.
Pentru efectuarea ventilației artificiale  trebuie să parcurgeți următoarele etape:
Etapele ce trebuie parcurse:
Ventilația gură la gură este o cale eficientă de a asigura ventilația unui pacient care nu respiră. Pentru efectuarea ventilației gură la gură parcurgeți următoarele etape:
- Deschideți căile aeriene prin manevra de hiperextensia capului, ridicarea  bărbieiși curățirea cavității bucale
- Cu una din mâini plasat pe fruntea victimei, mențineți această poziție de  hiperextensie a capului
- Cu degetul mare și cel arătător de la aceeași mână pensați narinele victimei
- Deschideți gura victimei
- Trageți aer adânc în piept, apoi așezați etanș gura peste gura victimei
- Insuflați aerul în plămânii victimei, astfel ca insuflația să dureze 2 secunde, până observați distensia cutiei toracice
- După fiecare insuflație ridicți gura de pe gura victimei, permițând acestuia expirul pasiv
-Repetați insuflațiile cu o frecvență de 12-14 insuflații/minut, câte o ventilație la 4-5 secunde la un pacient adult și aproximativ 20 de ventilații la copii.
ATENȚIE!
Ventilațiie  gură la gură pot fi efectuate și folosind o mască de ventilațiesau batista salvatorului. Folosirea acestor materiale previn contactul direct cu gura victimei. În lipsa acestor materiale trebuie să puneți în balanță efectul pozitiv al ventilațiilor comparativ cu șansele scăzute de a contacta o infecție în urma contactului direct cu gura victimei.
 Recapitulare
Dacă pacientul este conștient, evaluați frecvențși calitatea respirației acestuia. Se ridică și coboară toracele la fiecare respirație? Respiră greu pacientul? Dacă pacientul este inconștient, păstrând căile aeriene libere ascultați, simțițși observați dacă victima respiră adecvat. Aplecați-vă deasupra victimei cu fața către torace și ascultați la nivelul cavității bucale a victimei zgomotele respiratorii, simțiți dacă există schimb de aer apropiind obrazul de nasul și gura victimei, observați mișcările pieptului.
Pentru a putea decide prezența sau absența respirației folosiți metoda PAS timp de 10 secunde. Dacă respirația este dificilă sau dacă auziți sunete neobișnuite ar putea fi vorba despre o obstrucție parțială a căilor aeriene cu mâncare, vărsătură, dinți rupți, gumă, proteză etc. Curățați cavitatea bucală a victimei cu ajutorul degetelor sau folosind aspiratorul.
Dacă nu puteți detecta nici o mișcare a toracelui și nu auziți sau simțiți respirația înseamnă că aceasta este absentă. Luați imediat măsurile necesare pentru a ventila pacientul. Dacă este vorba despre un traumatism, protejați coloana cervicală a pacientului păstrând capul în poziție neutră și făcând subluxația mandibulei. Fixați capul și gâtul pană când acestea sunt imobilizate.