miercuri, 14 ianuarie 2015

RITMURI ALE STOPULUI CARDIO – RESPIRATOR


 1. Fibrilaţia ventriculară → cea mai severă tulburare de ritm şi cauza cea mai frecvenţă a morţii subite prin cord.
Boala se caracterizează prin absenţa coordonării contracţiei fibrelor miocardice ventriculare. În fibrilaţia ventriculară miocardul nu se mişca uniform ( într-o mişcare unică care să imprime coloanei de sânge direcţie şi viteza ) ci mai degrabă tremura.
Clinic fibrilaţia ventriculară se asociază cu pierderea conştientei, midriaza, convulsii, tensiune arterială prăbuşită, dispariţia pulsului şi a zgomotelor cardiace. Dacă criza depăşeşte 4 minute suferinţa cerebrală devine ireversibilă.
Fibrilaţia ventriculară apare cel mai frecvent în cadrul unor afecţiuni cardiace ( de cele mai multe ori pe fondul bolii cardiace ischemice, însă şi în cardiomiopatii, miocardita ), supradoze de droguri sau tulburări grave ale echilibrului acido- bazic.
Totuşi, etiologia exactă a fibrilaţiei ventriculare rămâne incomplet cunoscută – studii post-mortem ( efectuate pe cadavrele autopsiate ) au relevat prezenţa unui infarct miocardic acut ca patologie cu potenţial declanşator în foarte multe cazuri.
Cauzele cardiace pot fi afecţiuni structurale de tipul ischemiei miocardice sau infarctului miocardic determinat de boala atreosclerotica ( ateroscleroza este cel mai frecvent incriminata în obstrucţia vaselor coronare şi declanşarea fenomenelor ischemice ), cardiomiopatii ( dilatative, hipertrofice ), stenoza aortică, disecţie de aorta, tamponada cardiacă, miocardite, afecţiuni cardiace congenitale.
Afecţiunile cardiace nonstructurale incriminate sunt: accidente traumatice în care este lezat cordul ( electrocutări ), sindroame de preexcitatie, blocuri de conducere intracardiace.
Cauzele noncardiace includ:
Cauze pulmonare → bronhospasm, aspiraţie de corpi străini, apnee de somn, hipertensiune pulmonară primară, embolism pulmonar, penumotorax în tensiune;
Cauze metabolice → acidoza, tulburări ale echilibrului acido bazic;
Cauze toxice → acţiunea unor toxice, sepsis;
Cauze neurologice → convulsii, accidente vasculare cerebrale ( ischemice sau hemoragice ).
Pacienţii cu fibrilaţie ventriculară îşi pierd conştientă deoarece organele vitale nu mai sunt perfuzate. Atacul survine brusc, fără să existe semne şi simptome premonitorii.
Cu o oră înainte ca pacientul să leşine, poate să prezinte simptome care să indice o posibilă afecţiune cardiacă:
- Durere toracică ( având caracterele durerii anginoase );
- Dispnee;
- Oboseală intensă;
- Palpitaţii şi tahircadie;
- Sincopa.
Electrocardiografic, se înregistrează un traseu cu unde neregulate cu o frecvenţă cuprinsă între 150/minut şi 500/minut şi cu amplitudine variabilă, pe care nu se pot distinge complexe QRS, segmente ST sau unde T.
 
Fibrilatie ventriculara cu unde mari
Fibrilatie ventriculara cu unde mici
2. Tahicardia ventriculară → tulburare de ritm al cărei focar este situat la nivelul ventriculului. Majoritatea episoadelor de fibrilaţie ventriculară ( FV ) încep cu TV netratata, iar în acest caz, şansele de resuscitare resusita sunt minime.  Prezintă un ritm cardiac rapid cu origine în ventricule ( camerele inferioare ale inimii ) şi produce un ritm cardiac cu frecvenţa de cel puţin 100 bătăi / minut.
În caz de tahicardie ventriculară, la nivelul ventricululelor ajung semnale electrice suplimentare provenite de la nivelul ventriculilor sau semnalele electrice anormale sunt datorate unui defect al sistemului de conducere al impulsului electric al inimii.
Tahicardia ventriculară, se poate dezvolta, uneori, fără a se putea identifica o cauză specifică. Acest tip de tahicardie ventriculară este cunoscut ca tahicardie ventriculară idiopatica şi tinde să fie mai puţin periculoasă decât restul tahicardiilor ventriculare. Alte cauze de tahicardie ventriculară includ:
- infarctul miocardic;
- miocardita;
- cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica.
Colapsul hemodinamic este mai frecvent când este prezenta disfuncţia ventriculară stinga sau la frecvenţe foarte rapide. Debitul cardiac diminuat poate rezulta prin perfuzia scăzută miocardica, alterarea răspunsului inotropic şi degenerarea în fibrilaţie ventriculară cu deces subit.
În funcţie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face în TV monomorfă şi TV polimorfă.
a) TV monomorfa → secvenţa de activare ventriculară este constantă modelul electrocardiografic rămâne acelaşi, iar ritmul este denumit tahicardie ventriculară monomorfa. Pe EKG apare un ritm rapid cu complexe QRS lărgite:
b) TV polimorfa → apare cind secventele de activare ventriculara variaza. Imaginea ECG a torsadei de vârfuri este reprezentată de complexe QRS largi ce îşi schimbă treptat polaritatea şi amplitudinea, şi au o frecvenţă de 200 / minut.
Principalele simptome şi semne cuprind:
– discomfortul toracic, dispnea, greaţă;
– diaforeză ( transpiraţie abundenţă ), palpitaţiile, anxietatea sau senzaţia de moarte iminentă;
– sincopa şi presincopa.
Sincopa este definită ca pierderea de cunoştinţă temporară care conduce la pierderea echilibrului şi prăbuşirea corpului. Este termenul medical pentru leşinul prin lipsa oxigenului cerebral datorită hipoxiei cerebrale sau hipotensiunii. Sincopa şi presincopa ( senzaţia de leşin fără pierderea cunoştinţei ) au aceleaşi cauze şi sunt întâlnite la o treime din populaţie.
3. Asistola → ritmul de SCR care traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentată de o linie sinusoidală ( nu izoelectrică ) compusă din mici unde date de depolarizările de mică intensitate ale musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de FV cu unde mici. Pe EKG asistola poate apărea cu unde „p” sau că o linie sinusoidala:
Asistola cu unde „p” prezente
Asistola
4. Disociaţia electromecanică ( DEM ) → entitate patologică particulară a SCR, caracterizată prin asocierea dintre o activitate electrică prezentă ( alta decât FV / TV) şi lipsa activităţii mecanice a miocardului ventricular. Aceasta se observa mai ales după defibrilarea cu şoc extern.

 MANEVRELE  DE  BAZĂ  ALE  RCP
I. Evaluarea primară:
      Pasul 1. Siguranţa salvatorului: Salvatorul evaluează situaţia generală asigurându-se de lipsa oricărui pericol. Asiguraţi-vă că nici victima şi nici dvs. nu sunteţi în pericol. Riscurile majore pentru salvator pot fi: trafic intens, curentul electric, structuri instabile în care sau sub care se afla victima, substanţe toxice, gaze, boli transmisibile care necesită o protecţie specială în timpul efectuării ventilaţiei artificiale.
      Pasul 2. Stabilirea nivelului de conştientă: Se evaluează starea victimei: este conştient sau inconştient? Îl scuturam cu grijă de umăr şi îl întreabam cu voce tare: Ce s-a întâmplat? Vă simţiţi bine? sau încercam să-l determinăm să răspundă la comenzi ca de exemplu: Deschideţi ochii.
În cazul în care victima nu răspunde, deci este inconştientă:
    Pasul 3. Efectuarea accesului → anuntarea serviciilor de urgenta.
    Pasul 4.  ABC-ul resuscitării:
      A. Eliberarea  si verificarea cailor aeriene
Eliberaţi căile respiratorii prin ridicarea bărbiei şi hiperextensia capului apăsând pe frunte. Puneţi una dintre mâini pe fruntea pacientului ( astfel încât degetul mare şi cel arătător să rămână libere pentru a putea pensa nasul victimei când i se face respiraţie gură la gură ) în acelaşi timp cu două degete de la mâna cealaltă ridicaţi bărbia victimei. În cazul victimei inconştiente este posibil ca limba să-i cadă în spate spre faringele posterior blocând astfel căile aeriene superioare.
Făcând o hiperextensie a capului şi ridicând bărbia, limbă se ridică şi eliberează căile aeriene. Eliberaţi gâtul de eventualele haine strânse. Îndepărtaţi orice cauză de obstrucţie evidentă din gură. Aceasta pot fi: dantura ruptă, proteze dentare rupte, saliva, sânge etc. Nu pierdeţi timpul căutând obstrucţii ascunse.
Subluxatia mandibulei este o alta tehnica folosita pentru eliberarea cailor aeriene si este folosita cu precadere in cazurile in care pacientul este victima unui accident de circulatie, cadere de la inaltime sau toate situatiile in care suspicionam un traumatism al coloanei vertebrale cervicale ( gât ). In aceste cazuri este absolut interzisa hiperextensia capului deoarece ar putea duce la paralizie.
Pentru a deschide calea aeriana prin subluxatia mandibulei, victima va fi asezata cu fata in sus ( decubit dorsal ). Ne asezam in genunchi, la capul victimei, se plaseaza degetele de o parte si de alta sub unghiul mandibulei si se impinge in sus si anterior cu ajutorul degetelor mari de la ambele mâini. In tot acest timp capul victimei va ramâne intr-o pozitie neutra fiind foarte atenti ca prin manevra de subluxatie a mandibulei sa nu facem si hiperextensia capului!
Dupa deschiderea cailor aeriene prin tehnicile aratate anterior se va deschide gura victimei cautând existenta vreunui eventual obstacol ( resturi alimentare, voma, secretii, sânge, proteze dentare, dinti rupti, pamânt etc ).
Curatirea cu ajutorul degetelor – nu necesita echipament in afara de manusile de examinare. Se intoarce capul pacientului intr-o parte si cu degetele aratator si mijlociu de la o mâna, invelite intr-o compresa se incearca indepartarea obstacolului.
Degetele de la mâna cealalta pot fi folosite pentru deschiderea gurii, prin plasarea degetului mare pe arcada superioara, degetul aratator se incruciseaza si se aplica pe arcada inferioara. Prin impingerea degetelor pe arcadele fixate se obtine deschiderea gurii.
B. Respiraţia
Păstrând căile respiratorii libere ASCULTAŢI, SIMŢIŢI şi OBSERVAŢI dacă victima respira adecvat. Se apleacă asupra victimei cu faţa către torace şi se ascultă la nivelul cavităţii bucale a victimei zgomotele respiratorii, simţiţi dacă există schimb de aer apropiind obrazul de nasul şi gura victimei, observaţi mişcările pieptului.
În primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina existenţa unor respiraţii normale privind, ascultând şi simţind fluxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde. Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să actioneze ca şi cum ea nu ar respira normal.
Pentru a decide prezenta sau absenţa respiraţiei ASCULTAŢI, SIMŢIŢI ŞI VEDEŢI timp de minimum 5 – 10 secunde.

C.  Circulaţia
Circulaţia este realizată de cord. Evaluarea acesteia se face prin verificarea pulsului. Pulsul se poate simţi cel mai bine pe artera carotidă care este situată în şanţul format de unul din muşchii gâtului şi mărul lui Adam. Degetele arătător şi mijlociu localizează mărul lui Adam şi vor aluneca lateral pe gât până se simte bătaia în vârful acestora. Pulsul poate fi palpat pe ambele părţi ale gâtului dar niciodată în acelaşi timp. Această etapă poate fi executată simultan cu verificarea respiraţiei, de asemenea timp de 5-10 secunde. Pulsul nu se verifică niciodată la ambele carotide simultan.
 

În urma evaluarii unui pacient inconstient ne putem confrunta cu una din situatiile descrise in subcapitolul urmator:
II. Protocoale de intervenţie
1. Victima nu respira şi nu are puls:
Dacă victima nu respira, nu are puls şi eşti sigur că va sosi ajutor profesionist calificat, începe ventilaţia artificială şi compresiunile toracice. Ele se execută succesiv. Raportul este de 30 : 2.
Tehnica ventilaţiei artificiale
Îngenuncheaţi lângă pacient. Cu capul victimei în hiperextensie se menţine gura uşor între-deschisa cu o mâna, în timp ce cu cealaltă se susţine fruntea şi se pensează nasul. Inspiraţi profund aer.
 Aşează-ţi etanş gura pe gura victimei, şi insufla aer timp de 2  secunde. În acelaşi timp se verifică dacă toracele se ridica atunci când noi insuflam. Fiecare respiraţie trebuie să fie suficient de puternică astfel încât toracele să se ridice. Ţineţi capul în hiperextensie cu bărbia ridicată îndepărtând gura de la gura victimei şi lăsaţi ca toracele pacientului să revină. Volumul de aer pe care îl insuflam este mai important decât ritmul în care îl administram.
Tehnica masajului cardiac extern
Cu victima aşezată pe spate pe un plan dur se localizează punctul de compresie situat în partea inferioară a sternului. Degetul inelar merge de-a lungul rebordului costal până la apendicele xifoid ( locul de întâlnire a coastelor ). La acest nivel lângă acest deget se aşează alte două degete, respectiv degetul mijlociu şi cel arătător, după care aşezăm podul palmei celeilalte mâini, tangent la cele două degete plasate pe piept, aceasta este locul în care trebuie făcute compresiunile toracice.
Ajungând cu degetul inelar la apendicele xifoid, asezati degetul mijlociu si aratator lânga el, apoi asezam podul palmei celeilalte mâini, acesta fiind locul în care trebuie facute compresiunile.
Asezam cealalta mâna ( cea cu care am reperat apendicele xifoid ), peste mâna situata pe stern fara ca degetele sa se sprijine pe torace.
Cu coatele intinse, cu bratele perpendicular pe stern, linia umerilor sa fie paralela cu linia longitudinala a pacientului se fac compresiunile astfel incât sa infundam sternul cu o adâncime de aproximativ 4-5 cm ( numarând cu voce tare, si 1 si 2 si 3 si 4 si 5 ). Pentru a efectua compresiuni toracice corecte si pentru a economisi energie ingenunchiati aproape de pacient si aplecati-va inainte cu mâinile deasupra pacientului; tineti spatele drept si coatele intinse, astfel incât la aplicarea fortei sa folositi si greutatea corpului nu numai musculatura bratelor. Intre compresiuni pastrati contactul cu toracele pacientului, dar relaxati complet presiunea. Compresiunile trebuie sa fie ritmice si continue; fiecare ciclu de compresiune consta dintr-o apasare in jos urmata de o pauza de relaxare astfel incât inima sa se poata umple de sânge.
Compresiunile toracice se întrerup în cazul detectării pulsului. Se continua respiraţia artificială dacă victima nu respira. Se opreşte complet apăsarea penru a permite irigarea inimii cu sânge, dar se păstrează mâinile în poziţie iniţială, în contact uşor cu toracele.
 

2. Victima nu respira dar are puls: ( vezi si pg. 414 pentru veridicitatea situatiei )
 În acest caz prima etapă de acţiune consta din efectuarea unui număr de 10 ventilaţii artificiale după care vom anunţa 112 solicitând ajutor medical calificat. Ne reîntoarcem, reevaluam starea pacientului şi vom acţiona în funcţie de ceea ce vom constata. În cazul în care situaţia va fi nemodificata vom continua ventilaţia pacientului verificând periodic pulsul pacientului.
Frecventa ventilatiilor la un adult trebuie sa fie de o ventilatie la fiecare 4 – 5 secunde, astfel vom obtine o frecventa de 12 – 14 respiratii / minut. 
La copilul sub un an respiratie gura la gura si nasul copilului la o frecventa de 30 / min. La copilul peste un an respiratie gura la gura sau gura la nas, cu o frecventa de 20/minut intre 1- 8 ani si de 12 – 14 / minut dupa 8 ani.  

3. Victima respira şi are puls:
Dacă victima respira şi are puls, dar este inconştientă o vom aşeza în poziţia laterală de siguranţă ( PLS ).
Îngenunchind lângă victimă vom elibera căile aeriene prin hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei. Aşezăm braţul cel mai apropiat al victimei în unghi drept faţă de corp, iar antebraţul se îndoaie în sus. Vom trece celălalt braţ al victimei peste torace aşezând dosul palmei pe obrazul victimei.
Se ridica genunchiul ( cel opus faţă de salvator ) victimei, trăgându-l ân sus şi menţinând piciorul pe pământ. Cu o mâna vom prinde umărul opus faţă de salvator şi cu cealaltă mâna genunchiul pacientului. Îl vom întoarce lateral spre salvator; ne asigurăm că se sprijină pe genunchi şi pe cot, rearanjam capul în hiperextensie şi deschidem gura.

Pozitia laterala de siguranta
Pacientii inconstienti, care nu au suferit nici un traumatism, trebuie asezati in pozitie laterala de siguranta pentru a pastra caile aeriene libere. Ingenunchind lânga victima vom elibera caile aeriene prin hiperextensia capului si ridicarea barbiei. Asezam bratul cel mai apropiat al victimei in unghi drept fata de corp, iar antebratul se indoaie in sus. Vom trece celalalt brat al victimei peste torace asezând dosul palmei pe obrazul victimei.
Se ridica genunchiul ( cel opus fata de salvator ) victimei, tragându-l in sus si mentinând piciorul pe pamânt. Cu o mâna vom prinde umarul opus fata de salvator si cu cealalta mâna genunchiul pacientului.
Reevaluam situatia si supraveghem pacientul pâna la sosirea echipajului medical.
Pierderea cunoştinţei ( conştientei )
Conştienta este starea în care o persoană vorbeşte coerent, îşi controlează activitatea musculară, reacţionează la stimuli dureroşi şi atunci când este interpelata îşi dă seama de mediul înconjurător.
Semiconştienta → victima este conştientă dar prezintă tulburări :
  • agitaţie.
  • somnolenţă. Stimulată, răspunde, pentru că este conştientă, dar imediat recade în somnolenţă (dacă era adormită pur şi simplu ea răspunde laintrebari şi rămâne trează).
  • răspunsuri necoerente.
Victima este inconştientă :
  • nu poate fi stimulată verbal, da asta nu înseamnă că nu aude.
  • poate fi într-o stare de inconştienţă uşoară: are încă refexe de securitate ( tusea, deglutiţia ), îşi poate elibera singura sistemul respirator.
Victima este în stare de inconştienţă profundă ( provoacă relaxare musculară  ) → îşi pierde reflexele de securitate şi, dacă este culcată pe spate, saliva poate inunda progresiv căile respiratorii, iar limba să astupe căile respiratorii.
Modalitate de prevenire → aşezarea victimei în poziţie laterală de siguranţă.

 SUPORTUL  VITAL  DE  VIAŢĂ ( BLS )
PAŞII
Scopul suportului vital de bază este menţinerea unei circulaţii şi a unei ventilaţii adecvate nepermiţând instalarea stării de moarte biologică până la sosirea personalului medical calificat. Cu alte cuvinte resuscitarea cardio – pulmonara de bază este un ansamblu de manevre care încearcă să menţină perfuzia şi oxigenarea organelor vitale ( creier, cord ).
Câteodată, această operaţiune poate să necesite un timp îndelungat depinzând de cauză care a dus la instalarea stopului cardiac. Orice întârziere reduce şansa victimei de a-şi reveni. De aceea trebuie acţionat rapid şi conform protocolului.
RCP-ul are trei componente:
Verificarea şi menţinerea deschisă a căii aeriene – A. Verificarea şi susţinerea respiraţiei – B. Verificarea şi menţinerea circulaţiei – C.

I. ADULT
1. Siguranţa salvatorului.
2. Stabilirea nivelului de conştientă ( verbal, tactil şi dureros ).
3. Accesul → solicitarea unui echipaj de urgenţă.
4. Eliberarea, verificarea şi asigurarea cailor aeriene:
- hiperextensia capului sau subluxaţia mandibulei unde se suspicionează lezarea coloanei cervicale;
- cercetarea şi curăţarea cavităţii bucale de corpuri străine.
5. Verificarea respiraţiei şi pulsului:
- dacă persoana respira şi este inconştientă se aşează în poziţia laterală de siguranţă               ( PLS ). Evaluare continua.
Verificarea respiraţiei timp de  5 – 10 sec. se face prin:
- ascultare → sunetul respiraţiei;
- privire → ridicarea toracelui;
- simţire → aerul expirat pe obraz.
Verificarea circulatiei se face prin palparea arterei carotide. Se plaseaza indexul si mediusul pe laringe ( marul lui Adam ), alunecati apoi in santul dintre laringe, trahee si muschii laterali ai gâtului. Se verifica timp de 5 – 10 secunde pentru a fi siguri de prezenta sau absenta pulsului.
- dacă nu respira şi nu are puls se trece la resuscitarea cardio – pulmonara ( RCP ).
6. Se execută 30 compresiuni / 2 ventilaţii în 5 cicluri ( maxim 2 minute ) într-un ritm de 100 / minut. Se apasa pe stern încât să se înfunde 4 – 5 cm.
- se pensează nasul;
- bărbia ridicată;
- se expiră 2 ventilatii a cate 2 sec fiecare, verificându-se dacă se ridică toracele dupa care trebuie asteptata iesirea aerului ( expirul ).
Se efectuează respiraţie artificială gură la nas atunci când gură este lezată, din motive estetice ori când resuscitarea e făcută de un copil ( nu poate astupa etanş gura victimei ).
7. După 5 cicluri se verifică semnele vitale :
- dacă prezintă funcţii vitale şi este inconştient se aşează în PLS şi se reevaluează periodic. Daca pulsul e prezent dar nu respira se continua ventilatia.
- dacă nu prezintă funcţii vitale se continua RCP până când soseşte ambulanţa, salvatorul oboseşte, victima respira.

PROCEDUA RCP ADULT
1. RCP cu un singur salvator
1. Stabiliţi nivelul de conştientă al pacientului efectuând stimuli tactili, verbali şi dureroşi. Întrebaţi pacientul “Cum vă simţit?” Scuturaţi uşor pacientul de umeri;dacă nu răspunde efectuaţi stimulii dureroşi ciupind uşor victima de lobul urechii sau de tegumentul de deasupra claviculei. Dacă nu răspunde chemaţi ajutor sunând la 112.
2. Deschideţi calea aeriană Folosiţi manevra de hiperextensie a capului şi ridicarea bărbiei. Dacă pacientul este traumatizat folosiţi manevra de subluxaţie a mandibulei; menţineţi calea aeriană deschisă.
3. Verificaţi respiraţia. Plasaţi urechea aproape de gură şi nasul pacientului: priviţi, ascultaţi şi simţiţi pentru a detecta mişcarea aerului. Priviţi pentru a sesiza mişcările cutiei toracice; ascultaţi cu urechea zgomotele respiratorii şi simţiţi curentul de aer produs de respiraţia pacientului. Dacă NU respiră:
4. Începeţi compresiunile toracice. Determinaţi locul de compresiune şi efectuaţi compresiunile după tehnica cunoscută; efectuaţi 30 compresiuni cu o frecvenţă de 100 / minut. Număraţi compresiunile cu glas tare: “unu, şi doi, şi trei“.
5. După 30 compresiuni efectuaţi 2 ventilaţii artificiale.
6. Continuaţi alternând compresiunile cu ventilaţiile în raport de 30 compresiuni urmate de 2 ventilaţii.
7. Verificaţi pulsul carotidian după primul minut şi apoi la 2 – 3 minute. Verificarea semnelelor de circulaţiei; căutaţi pulsul carotidian şi alte semne că tusea sau orice mişcare. Cauţi pulsul carotidian după tehnica cunoscută ( indexul şi mediusul în jos pe aringe până în şanţul dintre acesta şi muşchiul lateral al gâtului ) timp de 5 – 10 sec. Dacă pulsul este absent treceţi la pasul următor; dacă pulsul este prezent continuaţi respiraţia artificială.

2. RCP cu doi salvatori
Poziţionaţi-vă în genunchi lângi victima cu faţa spre acesta unul în dreptul capului iar altul în dreptul toracelui. Secvenţa este aceeaşi ca la RCP-ul cu un singur salvator, dar sarcinile sunt împărţite după cum urmează:
1. Salvatorul unu ( de la capul pacientului ) verifică starea de conştientă a pacientului, efectuând stimuli tactili, verbali şi dureroşi. Întrebaţi pacientul “Cum vă simţiţi?” Scuturaţi uşor pacientul de umeri; dacă nu răspunde efectuaţi stimulii dureroşi ciupind uşor victima de lobul urechii sau de tegumentul de deasupra claviculei.
2. Dacă nu răspunde, victima este inconştientă şi se declanşează sistemul de urgenţă sunând la 112. Dacă sunt prezenţi alţi martori cineva va fi rugat să sune la 112 sau salvatorul doi va face alertarea sistemului de urgenţă.
3. Salvatorul unu deschide calea respiratorie efectuând hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sau subluxaţia mandibulei în caz de traumă.
4. Salvatorul unu verifica respiraţia prin tehnica privitului, ascultatului şi simţitului descrisă mai sus timp de 5 – 10 secunde. Dacă pacientul nu respira se trece la punctul următor:
5. Salvatorul doi efectuează 30 compresiuni toracice cu o frecvenţă de 100 / minut. Se numără: ”unu şi doi şi trei…” pentru a menţine ritmul şi a permite Salvatorului unu să ştie când să ventileze.
6. Salvatorul unu efectuează două respiraţii, conform tehnicii descrise mai sus.
7. Salvatorul unu evaluează circulaţia prin verificarea pulsului carotidian şi căutarea altor semne că tusea sau orice mişcare spontană a pacientului. Dacă nu se decelează pulsul carotidian se trece la punctul următor
8. După efectuarea de către Salvatorul doi a 30 compresiuni toracice, acesta se va opri pentru a permite efectuarea de către Salvatorul unu a doua ventilaţii. Compresiunile şi ventilaţiile vor fi efectuate ritmic şi neîntrerupt cu excepţia a 5 secunde pentru a verifica pulsul pacientului său pentru mutarea acestuia.
În cazul în care cei doi salvatori nu sunt egal instruiţi, cel mai competent dintre cei doi îşi va asuma efectuarea ventilaţiilor, care pretinde o tehnică mai complicată, corelată cu menţinerea, păstrarea libertăţii cailor aeriene.


II. COPIL
Copilul nu este un adult în miniatură. El are particularităţi anatomice ce vor determina specificitatea bolilor. Sugarului şi copilului mic le sunt specifice bolile cu debut brusc şi urgenţele.
Copilul şi adultul sunt alcătuiţi din aceleaşi sisteme şi aparate, care realizează aceleaşi funcţii, dar există câteva diferenţe legate de dezvoltare în special la nivelul cailor aeriene, care trebuie cunoscute în condiţiile acordării primului ajutor în cazul urgentelor pediatrice.
Diametrul cailor aeriene la copil este mic în relaţie cu restul corpului, astfel încât secreţiile şi edemul apărute la acest nivel în condiţii de boală sau trauma pot uşor obstrua lumenul caii aeriene.
Limba copilului este mare în comparaţie cu cea a adultului şi poate uşor bloca calea aeriană. Deoarece căile aeriene superioare la copil sunt mai flexibile decât la adult trebuie să se evite hiperextensia capului şi gâtului care pot conduce la obstrucţia cailor aeriene, acestea rămânând deschise când capul copiluluil este în poziţie neutră.
Capul copilului este mare în raport cu restul corpului şi de aceea va fi mai vulnerabil în caz de traumatisme.
Cutia toracică şi bazinul, nu sunt în totalitate osificate şi suficient dezvoltate, protejând mai puţin organele din interiorul lor în condiţii de traumă. Pe de altă parte oasele în general sunt mai elastice şi incomplet osificate ceea ce va duce la apariţia fracturilor incomplete numai la nivelul corticalei datorită rezistenţei periostului, denumite fracturi în lemn verde.
Până la 5 luni copilul respira numai pe nas, iar obstruarea  cu secreţii duce la o respiraţie ineficienta.
Înainte de a prezenta manevrele resucitarii la copii este necesar a lămuri anumite noţiuni. Astfel, nou – născutul este persoana cu vârsta cuprinsă între 1 – 30 zile, sugarul cu vârsta cuprinsă între 1 – 12 luni, copilul mic cu vârsta cuprinsă între 1 – 8 ani, peste 8 fiind copil mare.
Etapele resuscitării cardiopulmonare la copii sunt la fel ca şi pentru adulţi doar că există tehnici speciale de deschidere şi menţinere deschisă a căii aeriene, de efectuare a compresiunilor toracice.
Manevre de resuscitare la copil ( 1 – 8 ani ) :
1. Siguranţa salvatorului.
2. SNC.
3. Accesul.
4. Eliberarea cailor aeriene prin extensia capului ( spre deosebire de adult unde avem hiperextensie ) şi subluxaţia mandibulei.
5. Verificarea respiraţiei si pulsului→  dacă nu respira se fac 5 insuflaţii prealabile RCP-ului. ( 80% din SCR la copii este cauzat de obstrucţii →  vezi capitolul Dezobstrucţie. Dacă aerul nu intră, se repozitioneaza capul şi se reiau din nou 5 ventilaţii. Dacă nici de data aceasta aerul nu pătrunde se suspicionează obstrucţia cailor aeriene. Insuflaţia se face gură la gura sau gură la nas. 
Pulsul se verifică la nivelul arterei carotide timp de 5 – 10 sec.
6. Dacă nu îşi recapătă respiraţia după cele 5 insuflaţii se trece la efectuarea RCP. Între 1 – 8 ani compresiunea se efectuează cu 2 degete sau cu eminenţa tenara şi hipotenara ( podul palmei ), de la o mână, sub linia intermamelonara. Peste 8 ani compresiunea se efectuează ca la adult!  
Presiune toracică de 2,5 – 3,8 cm. Ventilaţie timp de 1 – 1,5 sec. Raportul de compresiuni toracice /  ventilaţii este de 5 / 1 la copilul mic ( 1 – 8 ani ) şi 30 / 2 la copiii peste 8 ani!!!
!!!  Dacă există un singur salvator se efectuează 1 minut de RCP apoi se trece la Acces !!! ( vezi pg. 144 şi 415 din Cartea Smurd ).  Daca sunt doi salvatori, imediat dupa constatarea starii de inconstienta, unul efectueaza accesul, iar celalalt salavator continua manevrele.

III. NOU – NĂSCUT ( sub 1 lună ) şi SUGAR ( 1 – 12 luni )        
1. S.S. 
2. SNC → tactil prin scuturare uşoară. Un sugar neresponsiv este moale, fără tonus.
3. Eliberarea şi asigurarea cailor aeriene → sugarul se aşează în decubit dorsal pe o suprafaţă tare. Se înclină capul sugarului pentru a-l aduce într-o poziţie neutră. !! Nu se face hiperextensia → poate ocluziona căile aeriene. Se poate fixa un prosop sub umeri pentru a menţine poziţia capului ( la copii mici capul este proeminent la nivelul occipitului ceea ce favorizează pozita de flexie atunci când tonusul muscular scade, frecvent copilul fiind găsit cu bărbia în piept ).
Eliberarea cailor aeriene        
   Subluxatia mandibulei la sugar
4. Verificarea respiratiei timp de 5 – 10 sec. Totodată se priveşte în cavitatea bucală după corpi străini.
5. Dacă nu respira se incep respiraţiile artificiale, insuflând 2 ventilaţii. Se verifică dacă a apărut respiraţia şi dacă nu se continua până la 5 insuflaţii. 1 – 1,5 sec. ( 5 pufuri cu aerul existent în gură ). Dacă aerul nu intra se repozitioneaza capul şi se reiau 5 ventilaţii.
Dacă nici de data aceasta aerul nu pătrunde se suspicionează obstrucţia cailor aeriene. Ventilarea se face gură la gură şi nas !!!
6. Verificarea circulaţiei → pe partea internă a braţului, pe artera brahială !! timp de 5 – 10 sec. Dacă există puls se continua ventilaţia şi evaluare la 1 min. Dacă nu există puls se trece la efectuarea RCP.
7. Efectuarea RCP. Începerea compresiunilor toracice. Inima sugarului este plasată ceva mai sus în torace, în comparaţie cu adultul, de aceea compresiunile vor fi efectuate pe mijlocul sternului, la un deget sub o linie imaginară ce uneşte cele două mameloane.
Compresiunile se efectuează cu degetele medius şi inelar pe o adâncime de 1,5 – 2,5 cm . Raportul compresiune / ventilaţie va fi de 3 / 1 pentru nou – născutul aflat în primele 7 zile de viaţă, şi 5 / 1 la sugar!!! 
8. Reevaluarea sugarului după 20 cicluri de 3 / 1 ( după aprox. 1 minut şi apoi la 3 – 4  minute ).
9. Accesul in situatia de unic salvator se realizează după 1 min de RCP. 
Situaţii în care RCP nu se va iniţia :
- decapitare ;
- rigiditate cadaverică → rigidizarea temporară datorită cotracturii musculare ce apare la câteva pre după deces ;
- descompunerea tisulară → după cel puţin 1 zi de la deces ;
- lividitate cadaverică → de culoare roşie sau violet, apar în porţiunile declive ( de jos ) ale corpului. Apar la câteva ore.
Situaţii în care se întrerupe RCP :
- reapariţia circulaţiei şi a ventilaţiei spontane efciente ;
- resuscitarea estepreluata de o persoană instruită la un nivel mai înalt de competenţă ;
- medicul isiasuma responsabilitatea asupra pacientulu ;
- se recunosc criteriile sigure de moarte ( enumerate mai sus ) ;
- în caz de eupizare; mediu ambiant periculos pt siguranţă proprie.
Complicaţiile RCP :
- distensia gastrică → umflarea stomacului cauzată de folosirea unei presiuni prea mari în timpul respiraţiei artificiale, situaţia în care aerul pătrunde mai uşor în stomac decât în plămâni.
DEFIBRILAREA
Defibrilarea cardiacă are ca scop stoparea reintrărilor multipleşi necontrolateîn activare, care provoacă contracţii musculare de fibrilaţie. Fibrilaţia muşchiuluiventricular produce oprirea totală a pompării de sânge, ducând la o scădere bruscăa presiunii sanguine, lipsă de oxigen în creierşi moarte în cele din urmă, aceastasurvenind în câteva minute dacă nu se aplică defibrilarea artificială.
In cazul unui stop cardiac, timpul de reactie al salvatorului este foarte important. In majoritatea cazurilor, la originea stopului cardiac sta fibrilatia ventriculara si cu cat trece mai mult timp de la instalarea ei, cu atat devine mai rezistenta la defibrilare si in cele din urma se instaleaza asistolia.
Argumentele defibrilării precoce rezulta din următoarele:
•   ritmul cel mai frecvent întâlnit în SCR este fibrilaţia ventriculară;
•   singurul tratament eficient al FV este defibrilarea;
•   succesul defibrilării depinde de rapiditatea efectuării manevrei;
•   FV tinde să se degradeze trecând în asistola în câteva minute.
Mulţi dintre pacienţii aflaţi în fibrilaţie ventriculară au şansa supravieţuirii fără sechele neurologice chiar dacă defibrilarea s-a efectuat tardiv ( 6 – 10 minute ), cu condiţia iniţierii şi efectuării RCP până la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot menţine FV şi contribuie la mentinera perfuziei cerebrale şi cardiace, în acelaşi timp însa nu pot,singure converti FV la un ritm normal.

Viteza efectuării defibrilării este factorul determinant al succesului manevrelor resuscitării. Studiile au arătat prezenta tahicardiei ventriculare ca ritm iniţial la persoanele care au făcut SCR în prespital în condiţii ce exclud traumatismele. Acest ritm durează însa foarte puţin, trecându-se rapid în FV, iar pentru FV singura şansă de resuscitare este defibrilarea. În continuare proporţia pacienţilor care rămân în FV descreşte în fiecare minut, concomitent crescând procentul asistolei, cu mult mai puţine şanse de resuscitare. Timp de 4 până la 8 minute aproximativ 50% din pacienţii în colaps sunt încă în FV. Repetând ca viteza efectuării defibrilării rămâne factorul determinant, eforturile se vor concentra pentru a scurta timpul de la apariţia SCR până la defibrilare. Acest lucru se poate face şi implementând utilizarea pe scară largă a defibrilatoarelor semiautomate.

Defibrilatorul este un dispozitiv care descarca controlat şoc elctric în vederea întreruperii unei aritmii. Vorbim de defibrilare când aritmia este FV şi de cardioversie când este vorba de alte aritmii-fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardie ventriculară.
Succesul defibrilării depinde de trecerea unui curent adecvat în vederea depolarizării miocardului, acest lucru fiind condiţionat de poziţia electrozilor, impedanţa transtoracica, volumul corpului pacientului şi energia folosită la şoc.
Folosirea defibrilatorlui în condiţii de siguranţă:
- nu se ţin ambele padele în aceeaşi mână;
- încărcarea padelelor numai după aplicarea lor pe torace;
- ştergerea urmelor de lichide de pe torace;
- îndepărtarea surselor de oxigen la cel puţin 1m;
- nu se efectuează defibrilare în ploaie său mediu umed;
- nu este permisă atingerea pacientului în timpul defibrilării;
- nu se aşează padelele pe un defibriloator automat implantat ( padelele se aşează la o distanţă de 12 – 13 cm de peacemaker ).

 Bibliografie: Manual de prim ajutor calificat, coordonat de dr. Raed Arafat
https://veritasvalentin.wordpress.com/2011/11/19/stopul-cardio-respirator

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu