duminică, 25 ianuarie 2015

Procedura privind atitudinea asistentului medical la accident rutier

SERVICIUL JUDETEAN DE AMBULANTA NEAMT 
AS. MEDICAL: RADAUCEANU FLORENTINA DIANA

ATITUDINEA   ASISTENTULUI   MEDICAL   IN   CAZUL MONOTRAUMATISMULUI GRAV- TRAUMATISM TORACIC- PNEUMOTORAX CU PRESIUNE SAU TAMPONADA CARDIACA
TEMA: Prezentarea unei lucrari care sa cuprinda procedura privind atitudinea asistentului medical pe autosanitara in cazul urgentelor medico-chirurgicale.
            In elaborarea procedurilor privind atitudinea asistentului medical de pe ambulanta se va tine cont de legislatia in vigoare si dotarea standard de pe ambulantele tip B1/B2


MONOTRAUMATISM GRAV- TRAUMATISM TORACIC -  PNEUMOTORAX CU PRESIUNE SAU TAMPONADA CARDIACA

TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismul este raspunsul organismului intervenit dupa o actiune violenta neobisnuita generata de un agent fizic, chimic sau mecanic.
Leziunile traumatice sunt modificarile locale ale tesuturilor si organelor insotite si de modificari generale ale organismului rezultate in urma actiunii agentilor traumatici.

Natura accidentelor poate fi generata de:
- accidente de circulate
- accidente in productie in mediul industrial sau agricol
- catastrofe (calamitati naturale)
- accidente sportive.

·         25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice
·         85 % sunt tratabile prin manevre simple
·         Numai 15 % sau mai puţine necesită toracotomie
·         Mecanisme de producere:
·         penetrare
·         strivire
·         blast
·         inhalare (fum, apă, etc.)

CONSECINŢE FIZIOLOGICE POTENŢIALE ÎN TRAUMATISMELE TORACICE
·         Hipoxia
·         Hipercarbia
·         Şocul hipovolemic
·         Şocul “obstructiv”
·         Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE
·         Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primară)
·         obstrucţia căilor aeriene
·         pneumotoracele sufocant
·         pneumotoracele deschis
·         hemotoracele masiv
·         voletul costal
·         tamponada cardiacă

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
1. PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Pneumotoraxul este o afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cavitatea pleurala. Aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.
PNEUMOTARAXUL COMPRESIV(SUFOCANT).
Este consecinta plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cavitatea pleurala, dar nu mai poate iesi- aerul poate proveni din afara, patrunde in pleura prin peretele toracic (pneumotorax cu supapa externa) sau poate proveni dintr-o leziune pleuropulmonara sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii(pneumotorax cu supapa interna). Se intalneste in cazuri de plagi pleuropulmonare cu pleura pulmonara intacta.

·         Simptome:
·         junghi toracic violent, durere comparata cu o “lovitura de pumnal”
·         dispnee foarte accentuate si polipnee
·         anxietate, cianoza
·         uneori fenomene de soc, tahicardie, puls rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza extremitatilor
·         transpiratii reci

·         Semne:
·         detresa intercostala
·         deviaţia traheei spre partea opusă
·         murmur intercostal diminuat sau absent pe partea lezată
·         expansiunea sau hiperinflaţia părţii lezate
·         timpanism la percuţie pe partea lezată
·         adesea distensia venelor gâtului
·         Tratament:
·         nu se va aştepta confirmarea radiologică
·         decompresie imediată cu un ac de 18 G introdus în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei – permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea


2. TAMPONADA CARDIACĂ
Prin tamponada cardiaca intelegem acumularea anormala de lichid in spatial intrapericardic.
·         Semene si simptome:
·         durere precordiala in traumatismele inimii si in pericardite,
·         dispnee- polipnee cu ortopnee,
·         anxietate extrema
·         hipotensiune arteriala, provocata de scaredrea debitului cardiac,
·         cresterea ariei matitatii cardiace,
·         puls paradoxal( disparitia batailor in inspiratie),
·         turgescenta jugularelor,
·         hepatomegalie,
·         cianoza a extremitatilor cefalice si a a extremitatilor,
·         transpiratii profuze,
·         sunt evidente semnle colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prabusirea T. A., in contrast cu valorile mari ale presiunii venoase centrale (P. V. C.)
·         traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc.


·         Diagnostic prin triada lui Beck:
·         Hipotensiune
·         Distensia venelor gâtului
·         Zgomote cardiace asurzite
·         Pneumotoracele sufocant şi tamponada cardiacă sunt singurele cauze ale şocului traumatic în care venele gâtului sunt destinse
·         Tratament:
·         fluide IV
·         tratamentul definitiv constă din toracotomie şi rezolvarea leziunii cardiace

3. FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC IN PNEUMOTORAXUL SUFOCANT SI TAMPONADA CARDIACA

·         Şocul “obstructiv”: semnul cheie este turgescenţa jugularelor la un pacient şocat
·         Pneumotoraxul sufocant
se tratează toracostomie anterioară cu ac
·         Tamponada cardiacă:
se tratează iniţial cu fluide IV
se are în vedere pericardiocenteza

SOCUL- este o grava tulburare functionala a intregului organism, ca raspuns la actiunea unui agent agresiv, in urma careia se instaleaza anoxia tesuturilor si acumularea produsilor de catabolism. Socul este o reactie organica post- agresiva, decompensata.
Principalii factori etiologici care pot determina starile de soc( socul fiind forma cea mai grava a insuficientei cardiovasculare acute) sunt:
·         traumatismele
·         tamponada cardiaca
·         pneumotorax cu supapa
·         hemoragiile
·         deshidratarile masive
·         infarct miocardic acut, etc.


SOCUL NEUROGEN
Apare dupa dureri intense, traumatisme, analgezie insuficienta, emotii puternice, care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic.
SOCUL CARDIOGEN
Apare prin scaderea functiei de pompa a inimii( tamponada cardiaca, pneumotorax cu supapa, IMA, etc.)


ORDINEA DESFASURARII ETAPELOR IN ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

Etapele acordarii primului ajutor:

In cazul unui monotraumatism toracic pentru a acorda un prim ajutor eficient se impune sa respectam etapele ce trebuie avute in vedere din momentui sosirii la locul accidentului pentru a actiona cat mai rapid si mai profesional.
Ordinea etapelor este:
- evaluarea accidentatului- evaluare primara si secundara
- efectuarea bilantului lezional
- culegerea de date de la locul accidentului
- analiza si inerpretarea datelor
- stabilirea problemelor pacientului
- precizarea prioritatilor de interventie
- instituirea masurilor de prim ajutor
- evaluarea eficientei masurilor terapeutice
- precizarea spitalului primitor, destinatar
- aprecierea factorilor de risc in timpul transportului.


PREZENTAREA CAZULUI

În data de 10.01.2015 ora 14 00 , am fost solicitaţi pentru a acorda primul ajutor la un accident rutier.
La locul solicitarii este trimis un echipaj tip B2, asistent medical si ambulantier.
Echipajul soseste la locul solicitarii dupa 12 minute de la alertare.
Ajunsi la locul solicitarii se evalueaza atent zona inconjuratoare pentru a identifica si indeparta eventualele pericole posibile.

CULEGEREA DATELOR:
Pacient N.M.
Data nasterii: 18. VIII. 1965
Anamneza:
Pacient gasit in sant , accidentat de cca 15 minute, aflat in decubit dorsal, afirma ca se afla la volanul autoturismului cu nr. NT. 65 XXX, cu stare de conştienţă pastrata, acuza junghi toracic violent, durere precordiala, imposibilitate de a respira, greata, vertij. Din discutiile purtate cu pacientul am aflat ca se  deplasa cu autoturismul personal de la servici spre casa, in timpul unei depasiri a pierdul controlul masinii si s-a lovit frontal de un pom. Se afla singur in masina. Din afirmatiile pacientului reiese ca a parasit singur autoturismul pe care il conducea, insa starea alterata in care se afla nu i-a permis sa se mobilizeze decat cativa pasi.

Stare de conştienţa,  Functii vitale, GCS:
Stare de conştienţa: păstrată, conştient, cooperant, orientat temporo-spaţial
Cai respiratorii: deschise
Respiratia: insuficienta respiratorie  acuta
Puls periferic: prezent, filiform
Pupile: normale, reactive
Răspuns motor: prezent
Scor: GCS 15

La examenul obiectiv se constata:
Semne si simptome:
·         TA= 85/55
·         AV= 142 batai/minut
·         P= 140 batai/minut
·         R= 30 resp/ minut
·         T= 36,5 grade C
·         Sp O= 92 %
·         Tegumente si mucoase= tegument rece si palid ,cianotic acoperit cu transpiratie rece,
·         facies palid, livid, acoperit cu transpiratii reci
·         respiratie paradoxala
·         insuficienta respiratorie acuta
·         cianoza a extremitatilor cefalice si a extremitatilor
·         junchi toracic violent
·         dureri cu localizare in regiune precordiala, toracica anterioara si posterioara
·         durere precordiala
·         anxietate extrema
·         transpiratii abundente
·         hepatomegalie
·         turgescenta jugularelor
·         senzaţie de “moarte” iminentă

 La examenul fizic se constata:
·         bombare si imobilizare a hemitoreacelui stg.
·         abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate
·         cresterea ariei matitatii cardiace
·         puls paradoxal(disparitia batailor in inspiratie)
·         hipersonoritate
·         murmur intercostal diminuat sau absent pe partea lezată
·         expansiunea sau hiperinflaţia părţii lezate
·         timpanism la percuţie pe partea lezată


APRECIEREA SI ANALIZA DATELOR CULESE

Coroborand datele obtinute de la pacient si datele din examenul obiectiv am stabilit problemele pacientului:

·         insuficienta respiratorie
·         insuficienta circulatorie
·         soc traumatic
·         soc neurogen
·         instabilitate toracica severa
·         pneumotorax compresiv
·         posibil tamponada cardiaca
·         disconfort cauzat de durere
·         diminuarea schimburilor gazoase
·         diminuarea perfuziei tisulare
·         hipotensiune
·         tahicardie
·         anxietate, cauzata de senzatia de “moarte iminenta”
·         reactie posttraumatica

Antecedente personale-  fara importanta

INTERPRETAREA DATELOR:

STABILIREA PROBLEMELOR PRIORITARE

• tulburarile functionale respiratorii
• tulburarile functionale cardiocirculatorii
• stare grava de soc
• tulburarile nervoase

OBIECTIVE:
·         Permeabilizarea cailor respiratorii
·         Favorizarea ventilatiei pulmonare
·         Combaterea starii de hipoxie
·         Combaterea durerii (factor de intretinere si de agravare a socului)
·         Combaterea anxietatii
·         Prevenirea complicatiilor prin supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii.

Circumstante de aparitie: accident rutier

Procedura privind atitudinea asistentului medical pe autosanitara in cazul urgentelor medico-chirurgicale tinand cont de legislatia in vigoare si dotarea standard de pe ambulantele tip B1/B2


INTERVENTIILE ASISTENTEI, AUTONOME SI DELEGATE
AMBULANTA TIP  B2

Actiunile intreprinse la locul accidentului:
·         Asigurarea locului accidentului, protejarea salvatorilor si a victimei(cabluri electrice cazute la pamant,scurgeri de benzina, vehicul instabil).
·         Prevenirea agravarii situatiei
·         Evitarea pericolelor exterioare: trafic
·         Stabilirea contactului cu persoana bolnava sau accidentata
·         Stabilirea prioritatilor in acordarea primului ajutor
·         Asigurarea unei pozitii pentru o buna respiratie/ refacerea  respiratiei
·         Asigurarea unei bune circulatii a sangelui

ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZAT CONSTA IN URMATOARELE MANEVRE :

·         Evaluarea primară şi secundară
·         Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia
·         Instalarea liniilor intravenoase: perifierice şi/sau centrale
·         Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale

''ABCDE" ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI
EXAMINAREA PRIMARĂ

·         Se face un examnen riguros si rapid, controlandu-se functiile vitale, starea de constienta,se inventariaza leziunile.
·         Se vor rezolva ca prima urgenta tulburarile grave care, imediat dupa accident domina tabloul clinic si ameninta viata ranitului: asfixia, socul.


·         A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)
·         B - respiraţie
·         C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
·         D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)
·         E - expunere la factori de mediu
·         Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic
(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

EVALUAREA INIŢIALĂ

·         Obiective
·         Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile
·         Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea secundară

EXAMINAREA PRIMARĂ

·         Pacientul va fi examinat vizual :
·         respiră ?  = DA
·         vorbeşte ? = DA
·         ce culoare are tegumentul ? = CIANOZA
·         sângerează ? = NU
·         este imobilizat ? = DA
·         Se va obţine o anamneză scurtă:
Mecanismul leziunilor = TRAUMATISMUL TORACIC
LEZIUNI:
·         PNEUMOTARAXUL COMPRESIV (SUFOCANT) datorat plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cavitatea pleurala, dar nu mai poate iesi.
·         OBS/ TAMPONADA CARDIACĂ

·         starea pacientului dupa incident = SOC TRAUMATIC, SOC NEUROGEN

MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE

INTERVENTII AUTONOME:

Asistenta si ambulantierul imbraca manusi de examinare, si masca de protectie.
Pregatirea psihica a pacientului asigurandu-l de luarea tuturor masurilor de precautie si asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare ( daca este posibil : pozitie semisezand, care favorizeaza expansiunea pulmonara).
·         Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
·        SCOP: imoblizarea gâtului la orice suspiciune de leziune a acestuia
·         MATERIALE: guler cervical rigid - pentru  blocarea capului bilateral şi imobilizarea fruntii
·         Imobilizarera coloanei cervicale cu ajutorul gulerului cervical pentu fixarea coloanei (ambulantierul tine capul in ax).
·         Amplasarea victimei pe targa lopata- cu ajutorul ambulantierului. Asezarea pe targa se face cu mare atentie pentru a nu agrava leziunile pe care le are si a nu provoca alte leziuni.


INTERVENTII SI TRATAMENT:

·         Eliberarea căilor aeriene (cu mare atenţie la coloana cervicală)
-     Manevre de deschidere a cailor aeriene
·         Asigurarea respiratiei prin control digitalal al permeabilitatii cailor respiratorii, se vor slabi elementele vestimentare care stanjenesc circulatia, respiratia.
·         Aspirarea secretiilor  – cu ajutorul ambulantierului.
·         Administrarea oxigenului
·         administram oxigen  pe mască
·         fixarea debitului de administrare a oxigenului
·         aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului( observarea culorii tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului
·         acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrarii oxigenului si combaterea oricarei cauze de disconfort
·         pulsoximetrie
-     Tratamentul cauzei majore (in limita posibilităţilor)
·         decompresie imediată cu un ac de 18 G introdus în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei – permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea

·         CIRCULATIA:
Obiective:
·         Remedierea tulburarilor generale ce caracterizeaza socul traumatic
·         Masuri intensive de reanimare: reechilibrarea hemodinamica

INTERVENTII SI TRATAMENT:

·         verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor
·         temperatura, se va  măsura rapid cu termometru auricular
·         se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac
·         se vor monta doua linii i.v. utilizând canule groase, 18G
·         se administrează Ringer Lactat si Ser Fiziologic- rog ambulantierul sa-mi pregateasca perfuziile
·         soluţiile vor fi administrate foarte rapid pentru ca  pacientul este hipotensiv.

PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE

·         Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia - acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient
·         Se reevaluează semnele vitale
·         Examinarea toracelui:

·         examinarea bolnavului in decubit dorsal, daca sunt necesare miscari de rotatie a bolnavului, acestea vor fi executate in acelasi timp de mai multe persoane, pentru a evita torsiunea trupului si a coloanei.

EXAMINAREA SECUNDARĂ

·         În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
·         Anamneza amplă:
·         alergii = NEAGA
·         medicaţie = NEAGA
·         antecedente patologice = FARA IMPORTANTA
·         ultima masă (la ce oră) = IN URMA CU CCA 4 ORE
·         evenimente care au precedat traumatismul = PNEUMOTAORAX COMPRESIV, SOC TRAUMATIC, OBS/ TAMPONADA CARDIACA
·          Mecanismul traumatismului = ACCIDENT RUTIER

EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”

·          Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
·          Se palpează bazinul
·          Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax
·          Se palpează membrele
·          Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară
·          Se evaluează statusul neurologic – GCS
·          Statusul mental/orientare
·          Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a tuturor celor patru membe
·          Coordonarea mişcărilor
·          Efectuarea unei ECG indicata în hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice.

DUPĂ EFECTUAREA EXAMINĂRII
·          Se discuta cu medicul de serviciu explicându-i cazul, starea pacientului şi leziunile descoperite.
·          La indicatiile medicului se administrează analgetice:

·         Pentru a combate durerea, care poate fi: - cauza importanta de decompensare a socului, factor de intretinere si de agravare a socului.
·         medicatie analgezica: ALGOCALMIN, TRAMADOL(urgendol)-  la recomandarea medicului
·         medicatie antiinflamatoare : HHC 100mg, la recomandarea medicului

·          Se vor reevalua cât mai frecvent funcţiile vitale.

TRANSPORTUL PACIENTULUI

 Evaluarea factorilor de risc pe timpul transportului se face in functie de:
• starea generala a accidentatului
• rezervele functionale ale acestuia
• dotarea mijiocului de transport
• distanta care trebuie parcursa
Actiuni intreprinse in cursul transportului:

-    pozitia accidentatului pe targa in functie de leziunile suferite:
-    pozitia semisezanda la accidentatii toracopulmonari cu insuficienta cardiorespiratorie, daca tensiunea arteriala o permite( pericol de hipoxie cerebrala).
-    continuarea pe timpul transportului a masurilor de imbunatatire a respiratiei(dezobstructie, oxigenoterapie)
-     se continua masurile deja instituite:
·         perfuzia
·         urmarirea functiilor vitale
·         oxigenoterapia
·         psihoterapia
MONITORIZAREA PACIENTULUI ŞOCAT PE TIMPUL TRANSPORTULUI
·          Răspunsul la terapie este interpretat în funcţie de:
- Statusul mental şi capacitatea de comunicare ale pacientului
- Puls, T.A., frecvenţa respiraţiilor
- Reumplerea capilară, perfuzia periferică
SECVENŢA DE REEVALUARE A PACIENTULUI ŞOCAT
·         Căile aeriene
·         Respiraţia
·         Oxigenare
·         Ventilaţie
·         Circulaţia
·         Reumplere volemică

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL
·         Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită când există o comunicare corespunzătoare între spital şi prespital
·         Raportul radio sau telefonic în ceea ce priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie dat cât mai precoce posibil înaintea sosirii la spital

INFORMAŢII PE CARE TREBUIE SĂ LE CONŢINĂ RAPORTUL DIN PRESPITAL:

·         Starea victimei, vârsta şi sexul
·         Mecanismul leziunilor
·         Leziunile suspectate
·         Semnele vitale
·         Timpul aproximativ până la sosirea la spital


PREDAREA PACIENTULUI LA CPU:

PREZENTAREA CAZULUI:
·         circumstante de aparitie a traumatismului - accident ritier
·         anamneza, functii vitale, tablou clinic de la evaluarea initiala
·         modificari aparte pe timpul transportului
·         medicatia administrata
·         functiile vitale prezente la momentul predarii pacientului:
·         T.A= 90/ 60
·         A.V= 126 batai /minut
·         P= 124 batai /minut
·         R= 26 respiratii/ minut
·         Sp O= 98%

Dg/ MONOTRAUMATISM GRAV- TRAUMATISM TORACIC
·         PNEUMOTORAX COMPRESIV
·         Obs. TAMPONADA CARDIACA
·         SOC TRAUMATIC
·         INSUFICIENTA RESPIRATORIE MAJORA

Transmiterea prin statia radio emisie la dispecerat cu finalul inerventiei, precizarea orei la care s-a finalizat cazul, spitalul primitor, diagnosticul.

REORGANIZAREA AMBULANTEI:
Spalarea si dezinfectia materialelor folosite: aspirator de secretii, targa lopata, targa mobila, cabina medicala.
Indepartarea deseurilor.
Completarea trusei cu materialele necesare conform baremului.

Referințe bibliografice:
REMSSY  IV

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu