duminică, 11 ianuarie 2015

Oprirea cardio-respiratorie; resuscitarea cardio-respiratorie


Date generale
Oprirea cardio-respiratorie (OCR) se defineşte ca incetarea activitatii mecanice a cordului si activitatii respiratorii si poate fi produsa de doua categorii mari de cauze:
1.      Stările terminale ale unor boli cu evoluţie ireversibila, cum ar fi:
·         insuficienta pulmonara cronica
·         ciroza hepatica
·         neoplaziile cu diverse localizari
·         stările septice
2.      Accidentele acute determinate de cauze cardiace si extracardiace aparute in evoluţia unor boli controlabile pe un teren cu rezerve funcţionale suficiente.
In funcţie de rapiditatea si momentul intervenţiei terapeutice, sansele de recuperare fara sechele neurologice diminueaza progresiv. Atat pentru funcţia sistemului nervos cat si pentru a celorlalte organe au fost descrise perioade de timp specifice, caracterizate prin apariţia progesiva a defectelor funcţionale, perioade denumite timpi de resuscitare).
·         Intervalul alezional - timpul scurs de la debutul accidentului de OCR pana la apariţia primelor tulburări si simptome. Acest interval defineşte durata metabolismului energetic aerob.
·         Intervalul lezional - durata de timp ce se scurge de la apariţia primelor simptome a funcţiei organului respectiv.
·         Timpul de resuscitare - durata de timp de la instalarea ischemiei sau asfixiei la apariţia leziunilor, ireversibile.
S-a descris un timp de resuscitare a intregului organism si altul al fiecărui tesut sau organ. Timpul de resuscitare global este de 3-6minute, TR cerebral este de 8-10 minute. TR al retinei este de 120minute, al ficatului de 20-30 minute, al rinichiului de 3ore.
·         Timpul de recuperare - timpul scurs de la incetarea cauzei care a indus oprirea cardio-respiratorie si pana la recuperarea integrala a funcţiilor centrale ale organismului.

Diagnostic clinic si paraclinic
Oprirea cardio-respiratorie poate fi precedata de semne clinice si EKG premonitorii:
·         aritmii cardiace
·         scaderea progresiva a TA
·         cianoza extremitatilor
·         instalarea stării de soc
OCR determina simptome si semne caracteristice:
·         pierderea stării de conştienta
·         oprirea respiraţiei
·         paloare urmata de cianoza si răcire a tegumentelor
·         dispariţia pulsului la arterele mari
·         TA nececelabila
·         absenta zgomotelor cardiace
·         midriaza
Modificările EKG care prevestesc OCR:
·         rarirea brusca a frecventei cardiace
·         tulburări de ritm
·         alungirea intervalului PR si a intervalului QT
·         inversări de unde T si decalari de segmente ST
Consta in instituirea imediata cu maxima urgenta a masurilor de resuscitare cardio-respiratorie(RCR).
Condiţiile patologige care impun masuri de resuscitare cardio- respiratorii:
I. Boli si sindroame cardiovasculare:
·         Stopul cardiac, indiferent de cauze
·         Deteriorarea grava si simultana a circulaţiei si respiraţiei
·         Fibrilatia ventriculara
·         Accidente acute determinate de cauze cardiace
·         Stările de soc
II. Boli şi sindroame respiratorii:
·         Stopul respirator, indiferent de cauze
·         Insuficienta respiratorie acuta, indiferent de cauze
·         Embolie pulmonara masiva
·         Pneumonii bacteriene acute hipertoxice
·         Atelectazia pulmonara masiva
III. Boli neurologice:
·         Meningite acute
·         Encefalite acute
·         Hematom subdural spontan
·         Accidente vasculare cerebrale hemoragice
·         Accidente ischemice

RCR se executa intr-o secvenţa precisa, fiind grupate in 3 faze si ordonate dupa literele alfabetului, corespunzătoare cuvintelor din limba engleza ce defineşte acţiunile alese de "American Heart Association":
A.    (Air way=cale respiratorie): asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
B.     (Breathe-respiratie): asigurarea ventilaţiei plamanilor
C.     (Circulation-circulatie): asigurarea circulaţiei sângelui prin metode de compresie toracica
D.    D.(Drugs=medicatie): aplicarea medicatiei de pornire a cordului, de susţinere a contractilitatii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, a tulburărilor de ritm si de conducere
E.     (Electrocardiography=EKG): efectuarea EKG pentru precizarea formei de oprire cardiaca
F.      (Fibrilation treatment=terapia fibrilatiei ventriculare): aplicarea defibrilarii sau stimulării electrice dupa caz
G.    (Gauging=evaluarea, masurarea): aprecierea stării bolnavului, precizarea cauzei declanşatoare a OCR, stabilirea oportunitatii continuării RCR.
H.    (Human mentation-activitate nervoasa superioara umana): resuscitarea sistemului nervos central.
I.       (Intensive care=terapie intensiva): masuri de terapie intensiva pentru consolidarea efectului pozitiv al resuscitării bolnavului.

     Masurile terapeutice enumerate de la A la I sunt grupate in 3 faze:
I. cuprinde            masuri elementare de RCR si anume: A,B,C.
                  II. cuprinde           masurile avansate de RCR si anume: D,E,F.
                 III. masuri de suport vital instituite in perioada postresuscitara G,H,I.

  1. Asigurarea libertatii cailor aeriene

Masurile terapeutice urgente pentru asigurarea libertatii cailor aeriene sunt:
1.      Aşezarea bolnavului in decubit dorsal
2.      Extensia capului
3.      Curatirea digitala a cavitatii buco-faringiene
4.      Deschiderea gurii si ridicarea mandibulei
5.      Aspiraţia orofaringiana sau nasofaringiana a secreţiilor lichidelor sau conţinutului gastric refulat
6.      Introducerea unor dispozitive orotraheal sau nazotraheal (piesa bucodentara, pipa Gueddel, piesa Safar)
7.            Introducerea unor dispozitive care asigura o buna etan sare si evita concomitent regurgitarea gastrica(obturatorul esofagian cu cale respiratorie sau tubul gastro-esofagian cu cale aerifera)
8.      Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Este de reţinut ca intubatia orotraheala sau nazotraheala este cea mai buna metoda de asigurare a libertăţii cailor aeriene si a insuflatiei pulmonare. In plus manevra permite aspiraţia.
In ceea ce priveste traheotomia opinia generala este impotriva efectuării acesteia in urgenta. Intubatia traheala nu este indispensabila, resuscitarea putandu-se executa si la bolnavii neintubati. In anumite situatii bronhoscopia se impune ca metoda speciala pentru efectuarea dezobstructiei. In revarsatele lichidiene foarte mari, decomprimarea plamanilor prin drenaj pleural constituie o masura terapeutica indispensabila.

  1. Respiraţia artificiala

Se efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in plamanii bolnavului.
Ventilaţia bolnavului de către resuscitator se executa prin metoda „gura la gura" sau "gura la nas". Pentru respiraţia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula bolnavului, mentinandu-se gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica pe gura bolnavului, iar obrazul drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului, realizand etansarea caii de insuflatie.
Pentru respiraţia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma mâinii resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura bolnavului.
Respiraţia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea cardiorespiratorie putând fi efectuata de una sau doua persoane.
Dintre dispozitivele speciale, simple si uşor de manipulat pentru ventilaţia bolnavului, cel mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiţii de dotare corespunzătoare, ventilatia se executa cu diferite aparate de ventilaţie artificiala.

C.    Resuscitarea circulatorie
Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaţiei sangelui in sistemul vascular. Reluarea circulaţiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu ajutorul manevrelor de masaj cardiac extern.
Manevrele necesare masajului cardiac extern:
  1. Aşezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.
  2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind aplicata peste prima.
  3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei depresiuni sternale de 5-6 cm.
  4. Efectuarea a 2 insuflaţii pulmonare, urmata de 30 compresiuni toracice cu un ritm de 100-120 compresiuni pe minut.
Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obţine numai in primele l0 secunde, dupa oprirea cordului.
Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:
1.      Fracturi costale
2.      Disfunctii ale articulaţiilor condrocostale
3.      Pneumotorax
4.      Hemotorax
5.      Rupturi traheale
6.      Aspiraţia conţinutului gastric
7.      Ruptura de ficat
8.      Embolii pulmonare
9.      Echimoze si rupturi ale inimii

D.    Medicatia
Medicamentele necesare in timpul RCR sunt:
-          adrenalina
-          soluţiile volemice

Medicamentele folosite dupa RCR sunt:
-          bicarbonatul de sodiu
-          antiaritmicile
Adrenalina
Este primul medicament ce trebuie administrat in oprirea cardiorespiratorie chiar inaintea stabilirii diagnosticului electrocardiografic. Efectele acesteia sunt datorate acţiunii alfa stimulante periferice. Efectele stimulatoare cardiace ale adrenalinei pot deveni esenţiale in momentul restabilirii circulaţiei prin creşterea contractilitatii miocardice si a debitului cardiac, provocate de acest medicament.
Calea preferenţiala de administrare este cea IV in doza de 1 mg repetat la fiecare 3 minute. Administrarea intracardiaca comporta unele riscuri (leziuni miocardice sau coronariene) de aceea trebuie evitata.
Bicarbonatul de sodiu
In OCR, acidoza metabolica datorata acumularii acidului lactic in condiţiile de hipoxie celulara produce scaderea contractilitatii miocardului si a pragului de fibrilatie ventriculara. In practica se foloseste soluţia 8,4%, l ml=l mEq. Doza=0,5ml/kg corp IV la fiecare lOminute.
Este de retinut ca bicarbonatul de sodiu singur nu are efecte asupra restabilirii activitatii cardiace, dar administrarea lui este indispensabila in timpul RCR; deoarece combate acidoza si faciliteaza acţiunea adrenalinei care este inactiva in condiţii de acidoza severa.
Catecolaminele si sărurile de calciu
Daca dupa RCR persista depresiunea miocardului, se recomanda administrarea continua de: - dopamina (2,5-10g/kgc/minut)
       - dobutamina sau noradrenalina (2-4g/minut).
In acelaşi scop se pot administra ioni de calciu sub forma de clorura ce calciu sau gluconat de calciu (200-400mg).
Antiaritmicele
Se administreaza de rutina dupa un episod de fibrilatie ventriculara.
Se folosesc:
-          xilina
-          amiodarona
-          tosylatul de bretilium
-          lidocaina 1% (50-100mg IV, in bolus)
           doza totala 300mg in perfuzie IV 2-4 mg/minut.
-          propranololul lmg IV/ 70kg corp- doza totala 4mg.
In caz de bradicardie atropina (0,4-l mg IV) sau izoproterenol in bolus 20-30 mg urmat de perfuzie IV ( 2-20mg/minut din soluţia l mg/250ml.)

            Soluţii volemice macromoleculare
In scopul menţinerii unui volum sangvin circulant efectiv suficient se administreaza in perfuzie IV: - dextran 70
                     - gelatina
                     - hidroxietilamidon.

E.     Electrocardiograma
Dupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in scopul diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.

Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor atat prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita pierderea de timp.

F.     Tratamentul fibrilatiei ventriculare
O data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric extern.
Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita pentru defibrilator este crescută treptat pana la 300-400Ws.
Complicaţiile cardioversiei electrice (cardioversie = restabilirea ritmului cardiac normal prin intermediul unui soc electric aplicat din exterior) sunt rare si de obicei minore, constând in aritmii diverse si pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.
La bolnavii vârstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaţia electro-mecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate ridicata. In aprox. 4% se produc scăderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si răspunde bine la tratamentul convenţional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie supravegheaţi clinic si EKG, urmărind pe monitor ritmul cardiac, determinând presiunea arteriala si testând starea de conştienta. Bolnavii raman intr-o stare de somnolenta 30 minute, revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.

G.    Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavului
Dupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea stării clinice prin examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.
Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza o radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza sânge pentru principalele probe de laborator necesare cazului in speţa.

H.    Susţinerea activitatii nervoase superioare
In toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitării cerebrale si susţinerea activitatii nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:
  1. Urmărirea presiunii arteriale medii
  2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv
  3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru protectia neuronala.
  4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizării" bolnavului care trebuie ventilat sau are convulsii.
  5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizării membranelor lizozomale.
  6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid in doza de 80-160 mg/24h.
  7. Oxigenoterapie cu menţinerea PaO2 peste 100 Torr.
  8. Controlul EAB
  9. Menţinerea Ht intre 20-35 %.
  10. Administrarea de Piracetam 6-l0g/zi IV, vitamine din grupul B,C.
  11. Normalizarea homeostaziei umorale si sangvine. Monitorizarea EKG si analiza LCR. 

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu