marți, 25 noiembrie 2014

Sistemul nervos vegetativ - simpatic, parasimpatic

Fiziologia sistemului nervos vegetativ
Sistemul nervos vegetativ, la fel ca sistemul nervos somatic, isi desfasoara activitatea prin acte reflexe, avand ca substrat anatomic arcuri reflexe vegetative. Sistemul nervos vegetativ are si un important rol inte­grator, prin armonizarea functiilor vitale si prin asigu­rarea mecanismelor homeostatice.
Centrii nervosi vegetativi realizeaza trei modalitati de integrare:
 integrarea vegetativa propriu-zisa (simpatico-parasimpatica) prin actiunea antagonista a celor doua sisteme (exemplu:reflexele pupilare);
— integrarea somato-vegetativa, prin intrepatrun­derea unor functii vegetative cu manifestari ale vietii de relatie (exemplu: contractia musculaturii striate, manifestare somatica, este insotita de vasodilatatie, manifestare vegetativa);
 integrarea neuro-endocrina (exemplu: stimula­rea secretiei hipofizare de catre centrii vegetativi hipotalamici).


Rezultatul activitatii sistemului nervos vegetativ este mentinerea constantelor functionale ale organismului, a homeostaziei. Mentinearea in limite fiziologice a constantelor lichidelor mediului intern, a temperaturii lor, se realizeaza prin intermediul sistemului nervos vegetativ care actioneaza asupra circulatiei, respiratiei, aparatului glandular. De exemplu, la mentinerea unui anumit nivel a glicemiei intervine ficatul, pancreasul, medulosuprarenala, glande ce se gasesc sub controlul sistemului nervos vegetativ.

Sistemul nervos simpatic face parte din sistemul nervos vegetativ. El este responsabil de așa numita reacție fight or flight adică reactia de fugă sau luptă în cazul unui pericol.
Reacția de fugă sau luptă mai este cunoscută și sub numele de răspunsul simpato-adrenal. In cazul activării se secretă acetilcolină care activează secreția de adrenalină (epinefrină) și noradrenalină (norepinefrină). Acestea sunt eliberate in sânge. Sistemul nervos simpatic acționeaza autonom, fară control conștient, și pregătește corpul pentru acțiuni în situații periculoase:
  • creșterea ritmului cardiac
  • constricția vaselor sanguine
  • dilatarea pupilelor
  • piloerecția (pielea găinii)
  • dilatarea bronhiilor
  • scăderea motilității intestinului gros
  • creșterea transpirației
  • creșterea presiunii sanguine
  • dilatarea vaselor sanguine ce iriga inima
  • reduce secretia glandelor salivare si cauzeaza o secretie vascoasa de saliva
Spre deosebire de simpatic, parasimpaticul are actiuni de refacere si conservare a potentialului energetic al organismului, determinand:
*       mioza (micsorarea diametrului pupilar);
*       hipersalivatie;
*       hiposecretie tiroidiana;
*       bronhoconstrictie;
*       bradicardie;
*       intensifica secretiile si motricitatea tubului digestiv;
*       hipoglicemie;
*       vasodilatatie si scaderea presiunii arteriale;
*       inhibitia horipilatiei si sudoratiei
*       intensifica anabolismul.
Actiuni:
*       conservarea energiei
*       incetinirea ritmului cardiac
*       cresterea activitatii intestinale
*       cresterea activitatii glandelor
*       relaxarea muschilor din tractul intestinal

 In tabel sunt redate asemanarile si deosebirile functionale dintre componentele sistemului nervos vegetativ.

Actiunea SNV simpatic si parasimpatic asupra organelor efectoare.
EFECTORI
EFECTELE SNV SIMPATIC
EFECTELE SNV PARASIMPATIC
Muschi radiari ai irisului
contractie dilatarea pupilei
Muschi circulari ai irisului
contractie micsorarea pupilei
Muschi ciliari radiari
relaxare vedere la distanta
Muschi ciliari circulari
contractie vedere de aproape
Bronhii
bronhodilatator
bronhoconstrictor
Inima
cardioaccelerator
cardiomoderator
Vase coronare
coronaroconstrictie
coronarodilatator
Vase din tegument
vasoconstrictie
vasodilatatie
Vase din muschi
vasoconstrictie
vasodilatatie
Vase din creier
vasoconstrictie
vasodilatatie
Stomac si intestin
—diminuarea tonusului si
      motilitatii
constrictia sfincterelor
cresterea tonusului si motilitatii
relaxarea sfincterelor
Vezica urinara
relaxarea muschiului cal
contractia sfincterului cal
     intern
contractia muschiului cal
relaxarea sfincterului cal intern
Glande lacrimale
— vasodilatatie, secretie glandulara
    abun­denta
Glande salivare
Glande gastrice si intestinale
— secretie redusa de saliva
 vascoasa
inhibarea secretiei
secretie abundenta de saliva apoasa
stimularea secretiei



Alte materiale medicale despre: Creier

Sistemul nervos vegelaliv (SNV) inerveaza musculatura neleda a vaselor si viscerelor, glandele exocrine si endocrine si anumite celule ale tesuturilor [...]
ingrijirea pacientilor cu tumori primare sau metastatice ale SNC necesita: (I) stabilirea cu acuratete a diagnosticului de tumora si excluderea altor [...]
Sistemul imunitar este o retea de celule, tesuturi si organe specializate care protejeaza corpul de agenti patogeni si celule rebele. El cuprind [...]

luni, 24 noiembrie 2014

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

OBIECTIVE
ØRecunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene
ØManagementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
Manevre de deschidere a căilor aeriene
Intubaţia nazo- şi orotraheală
Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă
Cricotiroidostomia chirurgicală
ØVentilaţia eficace
IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI CĂILOR AERIENE
ØObstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid ucigaş al pacientului traumatizat
ØManagementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat
FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE
ØAlterarea stării de conştienţă:
Traumatisme cranio-cerebrale
Efectele alcoolului sau a drogurilor
ØFracturile faciale
ØTraumatismele închise ale gâtului
ØArsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE
ØPoziţia capului – flexie
ØSânge
ØVomismente
ØCorpi străini
ØCompresie extrinsecă:
Hematoame ale gâtului
Abcese ale gâtului
ØEdem al pereţilor căilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE
ØStare de inconştienţă
ØImposibilitate de a vorbi
ØRetracţie
Sternală, costală, subcostală
ØFlux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
ØCianoză sau coloraţie gri a tegumentului
ØRespiraţie zgomotoasă
ØStridor
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
ØDacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE CĂILOR AERIENE
ØHiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală
ØSubluxaţia mandibulei
ØAspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
ØÎndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
ØÎntotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene
ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE
ØCalea orofaringiană
Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
ØCalea nazofaringiană
Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ
ØPermite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
ØCauze estetice
ØScade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL CĂILOR AERIENE
ØStarea de conştienţă alterată
ØProtecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a conţinutului gastric
ØTraumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie
ØPacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
ØTraumatisme majore ale peretelui toracic
ØInsuficienţă respiratorie
ØNecesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
VENTILAŢIA
ØCu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
mască (2 persoane)
canula de intubaţie
ØPermite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBUL 
OBIECTIVE
ØÎnţelegerea rolului măştii laringiene şi Combitubului în resuscitarea cardiopulmonară
ØDeprinderea tehnicilor de introducere a celor două tipuri de adjuvanţi
ØMASCA LARINGIANĂ
ØAvantaje
ØSe introduce repede şi uşor
ØMărimi variate
ØVentilaţie mai eficientă decât cu masca facială
ØSe evită laringoscopia
ØTEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE
ØCOMBITUBUL
Avantaje
ØSe introduce repede şi uşor
ØSe evită laringoscopia
ØProtejează împotriva aspiraţiei
ØSe poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari
PLASAREA COMBITUBULUI VENTILAŢIA PRIN COMBITUB
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
ØProtejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
ØFacilitează ventilaţia şi oxigenarea
ØPermite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
ØAsigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
ØPrevine distensia gastrică datorată ventilaţiei
ØProtejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE
Ø Necesită instruire specială şi experienţă
Ø Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
Ø Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
Ø Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală
INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂ
ØIntubaţia orotraheală este preferabilă la:
Pacienţii apneici
Fracturile medio-faciale
Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
ØIntubaţia nazotraheală se efectuează la:
Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
Pacienţii cu gât scurt şi gros
ØOricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală cu condiţia ca  gâtul să fie imobilizat
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
ØAspirator pregătit şi funcţional
Sondă rigidă Yankauer
Sondă de aspiraţie flexibilă
ØSe va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
ØMandren şi seringă
ØVerificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
ØBalon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
ØMedicaţie necesară – pregătită în seringi  etichetate
ØStetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE
ØPentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
ØPentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
ØCopii:
Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
ØPentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ PRECAUŢII
ØNu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
ØDacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon
LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
ØDacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
ØVa fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
ØDacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon
UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEI (INDUCŢIA RAPIDĂ)
ØDacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina)
ØComplicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.
COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
ØIntubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
ØIntubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
ØPneumotoracele
ØHemoragie orofaringiană
ØLeziuni de corzi vocale
ØFracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
ØVărsături – aspiraţie bronşică
ØDeplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
ØOxigen – preoxigenarea pacientului
ØXilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)
ØPancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculaţiilor)
ØDiazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
ØSuccinilcolină 1mg/kgc i.v.
ØPresiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraţiei bronşice
ØIntubaţia
Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul
CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEI
ØHiperpotasemie
ØArsuri
ØDistrofie musculară / alte boli musculare
Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată (ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare)
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
ØPregătirea echipamentului
ØPreoxigenare
ØAdministrarea medicaţiei
ØIntubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
ØÎncetarea manevrei Sellick
ØVentilaţia
ØAuscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
ØPlasarea capnografului
ØFixarea canulei de intubaţie
ØRadiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
ØAuscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
ØSe va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale
ØPulsoximetrie continuă
ØImobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie
ØAspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
ØMăsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)
ALTE TEHNICI AVANSATE
ØCricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
ØImposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
ØObstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
ØDezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
ØSe introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)
ØFixarea acului şi oxigenare
ØSe va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
ØSe poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon
ØVa fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE
ØDezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
ØIncizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
ØIntroducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
ØAuscultaţia pulmonară şi abdominală
ØFixarea canulei
ØRadiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE
ØSe va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
ØSe va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
ØSe vor utiliza mănuşi sterile
ØSe va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
ØSe va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
ØSe va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde
CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN  ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
SUMAR
ØManagementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu
ØSe va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală
ØSe va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene
ØPacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

BIBLIOGRAFIE:
REMSSY IV
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA