luni, 8 decembrie 2014

ASPECTE PSIHOLOGICE - PACIENT ONCOLOGIC

ASPECTE PSIHOLOGICE IN PSIHOSOMATICA ONCOLOGICA

            Amploarea pe care a luat-o îmbolnăvirea de cancer şi angoasa puternică generată de această problematică a dus la intensificarea cercetărilor legate de această problemă şi chiar la apariţia unei discipline noi - psihooncologia, centrată pe aspecte psihosociale şi comportamentale implicate în cancer.
            Principalele direcţii pe care se centrează înţelegerea acestei boli sunt:
-          factorii psihosociali de risc în apariţia cancerului;
-          efectele diagnosticului, bolii şi tratamentului asupra funcţionării psihologice şi neuropsihologice;
-          reacţia şi adaptarea psihologică la cancer;
-          impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului şi supravieţuirii.
      Cancerul, indiferent de formă, apare ca rezultat al unor modificări în sectoare-cheie din materialul genetic al unor celule. Ca urmare, aceste celule, prin mecanisme diferite, în funcţie de tipul alterării, au o creştere autonomă faţă de restul organismului din care s-au format.
      Cauzele modificărilor genetice şi cauzele care determină evoluţia ulterioară a bolii nu sunt bine cunoscute.
      Dintre factorii luaţi în calcul în legătură cu această dezvoltare celulară, se recunosc: viruşi, substanţe chimice, radiaţii, hormoni, traumă cronică, paraziţi, caracteristici genetice şi fizice ale persoanei, factori psihosociali şi comportamentali.
      Dezvoltarea unei tumori este fazică, de la iniţierea transformării maligne la promoţie şi apoi la progresia tumorală. Progresia este influenţată şi de vârsta, sexul, nutriţia persoanei.
      Stările psihice care însoţesc cancerul au ca puncte centrale: incertitudinea, teama de boală, de recidivă, de suferinţă, de moarte; nesiguranţă, confuzie în legătură cu viitorul, sentiment de devastare, de pustiire. Cele mai frecvente tulburări sunt anxietatea şi depresia. Anxietatea domină mai ales perioadele de debut, de nesiguranţă în ceea ce priveşte boala, în jurul diagnosticului, a debutului tratamentului sau a situaţiilor de schimbare a tratamentului. Ca simptome care trădează prezenţa anxietăţii, se numără: anorexia, greaţa, voma, diareea, oboseala şi insomnia (care se confundă adesea cu efectele secundare ale terapiei).
      Depresia (cu semne somatice de tipul: oboseală, anorexie, scăderea în greutate) trebuie evaluată pe baza prezenţei stărilor disforice, senzaţiei de lipsă a speranţei, sentimentului de vinovăţie şi a stimei de sine reduse. Depresia este mai frecventă la pacienţii aflaţi într-un stadiu avansat al bolii, cu diminuarea drastică a capacităţii de a presta o activitate, la pacienţii care au suferit anterior de o tulburare psihiatrică şi la cei cărora nu li se pot controla simptomele majore.
      Depresia şi anxietatea sunt frecvente şi în perioada postterapeutică, generate de dificultăţile de reintegrare socioprofesională, de imaginea corporală (mai ales la persoanele care au suferit o intervenţie chirurgicală mutilantă), disfuncţiile sexuale, frica de recidivă sau metastază, durerea (mai ales cei cu metastaze şi cei aflaţi în stadiul terminal al bolii).
      Cele mai studiate implicaţii ale factorului psihosocial în evoluţia cancerului au fost în tumorile hormono-sensibile.
      În fiecare stadiu al bolii – diagnostic, tratament, recăderi, faza avansată – există un specific al reacţiilor psihologice, a cărei cunoaştere orientează modul de abordare a pacientului.

      I. Factori psihosociali şi comportamentali de risc în apariţia cancerului
      Un rol important în înţelegerea factorilor psihologici de risc îl joacă analiza stilului de viaţă, cu componentele sale patogene: fumatul, alcoolul, alimentaţia perturbată, comportamente sexuale, expunere la soare, expunere profesională la agenţi chimici sau radioactivi, mediul social şi legăturile sociale, statutul socioeconomic şi suportul social.
       Factorii psihologici:
F     Persoana predispusă la cancer ar arăta, din punctul de vedere al personalităţii - conform unor studii psihologice privite cu oarecare rezervă -  ca fiind reţinută, care nu se plânge, este cooperantă şi nu-şi exteriorizează trăirile afective (furie, tristeţe, suferinţă, anxietate); calmă, plăcută, compliantă. Ca o trăsătură importantă, se poate menţiona exprimarea anormală a emoţiilor, reacţia la evenimentele stresante prin negare şi represie. Pornind de la această trăsătură, se poate defini şi un tip de personalitate care ar fi specific bolnavilor de cancer: tipul C de personalitate (Temoshock): persoana menţine controlul emoţional şi întreţine relaţii interpersonale plăcute, în pofida disperării interioare pe care nu şi-o exprimă; are sentimentul lipsei de speranţă, uneori cronică, dar mascată; exprimă puţin din suferinţa, tensiunea cronică pe care o resimte în urma unor evenimente stresante ale vieţii.
F      Alte caracteristici ale indivizilor cu un tip de personalitate care este considerat, în unele studii longitudinale, ca fiind predispus la cancer: exprimă o nevoie acută de a fi alături de o persoană foarte importantă d.p.d.v. emoţional sau de a atinge un scop; incapacitatea de a renunţa la obiect şi incapacitatea de a investi alte obiecte sau scopuri. Obiectul investit iniţial este idealizat, în timp ce subiectul cunoaşte o diminuare a stimei de sine, reacţie de tipul depresiei, lipsei de speranţă, pe care însă le camuflează.
F     Rolul stresului psihic ca promotor al creşterii tumorale, după iniţiere. Cel mai probabil, nu evenimentul în sine este extrem de nociv, ci semnificaţia pe care subiectul i-o acordă, această semnificaţie fiind condiţionată tot de trăsăturile de personalitate şi de patternurile comportamentale ale subiectului.
F     Factorii de personalitate influenţează dezvoltarea unor comportamente de risc, în sensul expunerii la carcinogenii din mediu.
F     Dillenz (apud.Iamandescu), sintetizând mai multe cercetări recente, arată că în trecutul bolnavilor se regăsesc o serie de evenimente cu potenţial traumatizant: pierderea recentă a unei persoane importante de referinţă; incapacitatea de a exprima stările şi emoţiile de ostilitate; ataşamentul emoţional anormal de puternic faţă de unul dintre părinţi; tulburări sexuale.
     
II. Efectele comunicării diagnosticului, ale bolii şi tratamentului asupra funcţionării psihologice şi neuropsihologice
      a) comunicarea diagnosticului
      Există o serie de factori psihosociali care amână prezentarea la medic a pacientului, aceasta fiind o formă de negare, cu efecte benefice pentru economia psihică a subiectului, dar dăunătoare pentru evoluţia bolii:
-          frica de cancer;
-          subestimarea şanselor de supravieţuire;
-          supraestimarea caracterului letal al bolii de către populaţie;
-          anxietatea şi pesimismul generat de apariţia unor excrescenţe sau a altor semne de boală
      Ca trăire, perioada cea mai grea este cea dintre identificarea simptomelor (suspiciunea de cancer) şi confirmarea/infirmarea sa. Ca urmare, apar: anxietate, uneori deterioare a capacităţii de concentrare şi de cogniţie.
      Reacţiile pacienţilor la aflarea diagnosticului sunt foarte variate. Se pune problema sincerităţii personalului medical în comunicarea diagnosticului real bolnavului. Bolnavilor trebuie să li se dea o explicaţie cât mai clară privind boala lor, individual, cu tact. Explicaţia este necesară atât pentru pacient, cât şi pentru medic. Ascunderea diagnosticului ar echivala cu afirmarea lipsei totale de speranţă (lipsa de sens a tratamentului). De asemenea, colaborarea cu bolnavul este vitală pentru eficienţa tratamentului.
      Diagnosticul de cancer este traumatizant, putând duce la retragere din viaţa socială, chiar familială, pasivitate, regresie, întrucât boala este trăită ca o ameninţare.
      Recurgerea la minciuni optimiste este o falsă menajare a bolnavului, pentru că acesta îşi resimte oricum slăbiciunea şi simptomele evidente de boală. În condiţiile ascunderii adevărului, bolnavul va percepe tratamentul ca nefiind eficient, ceea ce îi măreşte anxietatea şi deprimarea.
      E.Kubler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient după ce a fost informat despre diagnostic:
1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul în izolare.
2. Mânie şi refuz.
3. Fază de negociere (întrevederi frecvente cu medicul).
4. Depresie.
5. Obişnuirea cu ideea. Calm şi acceptare demnă.
      Aceste faze se pot întinde pe toată durata bolii. Este important ca pacientul să fie ajutat să treacă mai uşor prin fazele de opoziţie, speranţă şi disperare.
      Modalităţile particulare de a răspunde la comunicarea diagnosticului depind de o serie de variabile: strategiile individuale de reacţii la situaţii noi şi dificile (stilul de coping) şi trăsăturile premorbide ale pacientului, dar şi inteligenţa în comunicare a medicului şi personalului medical, în general.
      Un rol vital îl are familia şi, în general suportul social.

b) impactul tratamentului asupra psihicului
      Tratamentul cancerului este foarte complex, incluzând tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie. De cele mai multe ori, pacientul le experimentează pe toate.
      Operaţia generează sporirea anxietăţii, datorată tuturor aspectelor legate de actul chirurgical (fazele preoperatorie, anestezie şi perioperatorie, postoperatorie)
      În diminuarea acestei anxietăţi, sunt eficiente pregătirea psihologică pentru operaţie, mai ales prin tehnici comportamentale (mai ales relaxare musculară progresivă) şi, după caz, terapia cognitivă. Aceste modalităţi de intervenţie sunt benefice şi prin efectele lor postoperatorii: reducerea durerii, complicaţii mai reduse, spitalizare mai scurtă.
      Încheierea operaţiei poate aduce un sentiment de eliberare, chiar de euforie. Curând, însă, apar temerile în legătură cu tratamentele ulterioare, rezultatul acestora, frica de recidivă.
      Printre efectele anxietăţii legate de operaţie se numără insomniile, anorexia, stări de slăbiciune.
      Este foarte important suportul psihologic postoperator, prin consiliere suportiv-informativă, în grup sau individual, cu efecte de reducere a stresului legat de evoluţia bolii.
      În cazul individual al cancerului la sân, cu mamectomie, se ajunge la modificări de imagine corporală, care duce la stres major legat de ameninţarea feminităţii şi tulburările de dinamică sexuală. Este foarte importantă consilierea pentru aceste femei, cu atât mai mult cu cât acestea au la îndemână o serie de opţiuni pentru redobândirea imaginii pierdute (cele mai multe femei nu ştiu faptul că pierderea unui sân poate fi corectată prin chirurgie plastică, de tipul reconstrucţiei sânului).
      Radioterapia este asociată de bolnavi cu teama de efectele nocive ale iradierii, accentuată de efectele secundare de la sfârşitul tratamentului: anorexie, senzaţia de slăbiciune, iritarea pielii şi oboseala. Se poate însoţi de o accentuată stare de anxietate.
      Chimioterapia are o serie de efecte secundare, care fac din ea cea mai temută tehnică de tratament al cancerului: greaţă, vomă, pierderea părului.
      Unele studii arată că anumite medicamente utilizate în chimioterapie afectează dispoziţia afectivă şi funcţiile cognitive (este neclar dacă aceste efecte se datorează extenuării psihice sau acţiunii directe biochimice asupra creierului).
      Ca un alt efect secundar, de asemenea cu potenţial anxiogen asupra pacientului, este scăderea imunităţii (ca urmare a scăderii numărului de celule albe).
      Ceea ce interesează psihologul sunt efectele secundare ale chimioterapiei, asupra cărora se poate interveni prin consiliere şi psihoterapie:
-          frică şi suspiciune înainte de începerea curei – alimentate de reprezentările sociale despre ea;
-          incertitudine şi anxietate, depresie – cu pertubări de somn, stare fizică de oboseală;
-          dispoziţii afective oscilante – datorate medicamentelor;
-          iritabilitate şi scădere a toleranţei la frustrare;
-          dificultăţi de concentrare şi cognitive în timpul tratamentului;
-          efecte secundare psihologice asociate chimiterapiei – depind de modul în care pacientul este pregătit pentru tratament. Este foarte vizibil răspunsul condiţionat al bolnavului la tratament. Se poate interveni foarte eficient cu terapii comportamentale.
-          complexul „nu mai sunt eu însumi” – datorat unor schimbări fizice: căderea părului, paloare, creşterea sau scăderea în greutate, senzaţia de oboseală şi devitalizare; se însoţeşte de o alterare drastică a stimei de sine. Din nou, terapiile cognitiv comportamentale pot fi eficiente în abordarea pacientului.
-          impactul psihologic al schimbărilor în funcţiile sexuale – modificări privind fertilitatea, libidoul, funcţionarea sexuală.

      III. Reacţia şi adaptarea psihologică la cancer şi tratament
      J.C.Holland a grupat condiţiile variabile care determină reacţia bolnavului de cancer în faţa bolii în trei categorii:
a) Contextul socio-cultural – atitudinile sociale, ideile, concepţiile culturii respective despre cancer, acestea putând afecta modul:
                  - cum sunt trataţi pacienţii;
                  - cum se văd pacienţii pe ei înşişi, boala şi viitorul lor familial, profesional, social.
      Pentru societatea noastră, se dovedeşte vitală creşterea nivelului de informare medicală, pentru a evita efectele negative ale unor reprezentări greşite ale bolii: amânarea consultului medical, evitarea comunicării diagnosticului celor din anturaj, care poate duce de la pierderea de bună voie a unor poziţii sociale şi profesionale până la scăderea drastică a stimei de sine şi izolare.
b) Contextul medical – care determină situaţia bolnavului prin mai multe aspecte:
      - date clinice – stadiul şi evoluţia clinică a bolii, localizarea, natura disfuncţiilor şi simptomele produse;
      - tratamentele prescrise;
      - opţiunile de recuperare;
      - suportul psihologic din partea personalului de îngrijire.
c) Contextul psihologic – în legătură cu care ne interesează:
      1. momentul din viaţa subiectului în care apare boala (biologic şi sub aspectul responsabilităţilor personale şi sociale);
      2. resursele intrapersonale: stilul de reacţie la stres (coping), defensele, personalitatea premorbidă, concepţiile, ideile despre boală, legăturile anterioare cu cancerul.
      Weisman şi Worden dau o clasificare a strategiilor de coping, în funcţie de eficienţa lor în lupta cu boala:
-          strategiile de coping care duc la acceptarea diagnosticului de cancer (fără obsesia bolii) – cele mai eficiente;
-          strategiile de coping care constau într-o acţiune fermă, bazată pe înţelegerea situaţiei-problemă (se informează despre boală, solicită sfatul specialistului şi se supune acestuia);
-          strategiile de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie – cele mai puţin eficiente.
      Morris stabileşte cinci categorii de reacţii la diagnosticul de cancer (pentru pacientele cu cancer la sân):
-          negare: respinge evidenţa, pare reţinută în a se angaja într-o discuţie detaliată despre cancer;
-          spiritul luptător: atitudine pozitivă, luptătoare cu tendinţa de a solicita cât mai multe informaţii despre diagnostic şi tratament;
-          acceptare stoică: primeşte diagnosticul şi apoi tratamentul cu detaşare, îl urmează, dar având în spate o atitudine de tip „ce-o fi, o fi”;
-          acceptare anxios-depresivă: tinde să privească totul cu pesimist;
-          neajutorare, lipsă de speranţă: are senzaţia că nimic nu o mai poate ajuta şi nu mai poate spera nimic, ceea ce duce la o proiecţie negativă în viitor şi la perturbarea relaţiilor sociale.
      Copingul cel mai eficient este cel care:
J     menţine stresul în limite rezonabile;
J     menţine respectul de sine;
J     menţine sau restabileşte relaţiile cu semenii;
J     creşte posibilitatea de restabilire a funcţiilor organismului.
Problemele în adoptarea unei strategii eficiente de coping apar în condiţii de tipul:
L     izolare socială;
L     statut socio-economic scăzut;
L     alcool sau droguri;
L     probleme psihiatrice anterioare;
L     pierderi recente;
L     obligaţii multiple;
L     inflexibilitatea şi rigiditatea copingului;
L     concepţii pesimiste despre viaţă.
L     stări sufleteşti şi situaţii care dezechilibrează emoţional bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale, probleme psihiatrice, anxietate crescută, forţa eului scăzută, multe evenimente ale vieţii recente, eficacitate redusă, suportul familial redus, cancer în familie, izolare socială, supunere pasivă, blamarea celorlalţi, ajutor redus din partea medicului.
Mai ales acest din urmă aspect se pretează la abordare psihoterapeutică.
      3. resursele interpersonale: natura şi disponibilitatea suportului social (familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).
      Este foarte importantă colaborarea dintre pacient, medic şi familia pacientului. Un aspect important este educarea familiei în sensul acceptării diagnosticului şi sprijinirii reale a bolnavului în lupta sa cu boala (există familii în care se realizează o „jelire” prematură a bolnavului, care duce la izolarea şi dezolarea acestuia, cu renunţarea, de multe ori, la luptă.
      În timpul contactului cu familia, atenţia medicului şi psihologului trebuie dirijată asupra următoarelor aspecte:
-          evitarea legăturii duble („double-bind”), în sensul interzicerii creării unui nivel fracţionat de informaţie în interiorul familiei;
-          mobilizarea rezervelor disponibile în familia pacientului;
-          detectarea oricărei forme de jelire anticipantă, fie din partea bolnavului, fie din partea familiei;
-          oferta de a colabora în continuare cu familial şi în cazul morţii pacientului.
      Kubler-Ross a remarcat că şi membrii familiei pot trece prin aceleaşi faze de reacţie la aflarea diagnosticului, la care se adaugă sentimente de vinovăţie, eşec şi neputinţă. Este necesară discuţia cu familial, pentru ca prin suportul acordat acesteia, familia să devină, la rândul ei, un factor de suport pentru bolnav.
      În abordarea bolnavilor de cancer, există câteva principii cu valoare anxiolotică:
K     vezi pacientul la intervale regulate;
K     evită liniştirea, încurajarea prematură, în primul râns ascultă pacientul;
K     corectează concepţiile greşite despre boală şi tratament;
K     fii realist şi deschis cu pacientul şi familia, dar, întotdeauna, acordă sau lasă loc pentru speranţă;
K     evaluează nevoile familiei şi oferă tratament preventiv;
K     permite o negare şi o regresie rezonabilă;
K     fii vigilent în alinarea disconfortului fizic.
      Bolnavii de cancer cu prognostic fatal reacţionează des la acest eveniment radical din viaţa lor cu o regresie atât de intensă a forţelor individuale, încât se comportă într-o manieră similară psihoticilor. Ei se află într-o stare de totală epuizare şi vidare interioară. Se recomandă psihoterapia de susţinere, care are mai multe nivele posibile:
-          realizarea transferului pozitiv, în contextul relaţiilor de obiect stabile;
-          asigurarea;
-          oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare şi a stărilor de frustrare şi agresiune;
-          suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implică rezolvarea oricăror conflicte, depresii sau tulburări ivite între pacienţi şi echipa de terapeuţi;
-          încercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicând elemente religioase, iraţionale şi absolute.
      IV. Impactul factorilor psihologici asupra cursului bolii, tratamentului, supravieţuirii
      Supravieţuirea mai mare a bolnavilor de cancer pare a depinde de o serie de aspecte cum sunt:
-          relaţii interumane bune;
-          absenţa depresiei sau furiei în raport cu îmbolnăvirea;
-          „spirit luptător” sau răspuns psihologic de apărare prin negare (faţă de femeile cu răspuns de acceptare stoică sau cele care se simt lipsite de ajutor şi speranţă);
-          exprimarea emoţiilor negative;
-          speranţa, optimismul, bucuria, vigoarea, rezistenţa, tăria.
Conceptul de calitatea a vieţii acoperă dimensiuni multiple, care ţin cont nu doar de datele medicale (procentajul vindecărilor, durata supravieţuirii, eficacitatea antitumorală a noilor tratamente), ci şi – şi mai ales – de parametri care privesc starea de bine fizic, emoţional şi social a bolnavilor şi a anturajului lor.
      Menţinerea unui nivel optim al calităţii vieţii bolnavului de cancer depinde de suportul care îi este acordat acestuia de către:
-          familie;
-          anturajul apropiat (prieteni, colegi, vecini);
-          comunităţi (asociaţii, fundaţii şi servicii de îngrijire, grupuri de auto-ajutorare, biserică);
-          personalul din domeniul sănătăţii.

      În abordarea psihosomatică a cancerului, se conturează un model de abordare a pacientului care să răspundă acestei nevoi de asigurare a calităţii vieţii:
-          primul nivel al îngrijirii - suportul psihosocial la nivelul de bază – asigurat de toţi membrii personalului de îngrijire (informaţii, direcţionare). Acest nivel de intervenţie se adresează perturbărilor emoţionale fireşti în legătură cu boala;
-          al doilea nivel al îngrijirii sub aspect psihosocial este cel de rutină, asigurat de asistenţii sociali (problemele practice generate de boală), preoţi (suport spiritual), consilieri, pacienţi mai vechi, grupurile de autoajutor;
-          al treilea nivel este cel al abordării problemelor speciale, probleme de natură psihologică, ce solicită psihoterapie, intervenţii comportamentale pentru controlul durerii, anxietăţii, dar şi suport psihosocial.
           
            Intervenţii psihoterapeutice – în esenţă suportive, centrate pe boală şi pe simptomele generate de aceasta, fără atingerea mecanismelor de defensă psihologică. Vizează găsirea unor mecanisme mai adecvate de coping, având mai degrabă forma unei intervenţii în criză.
            Principalele probleme abordate: depresia, anxietatea, unele disfuncţii (incapacitate de concentrare), probleme care au existat anterior şi sunt accentuate de cancer, probleme care apar ca efect al cancerului; frica de recidivă, teama de moarte, de operaţiile adiţionale, dificultăţi practice.
            Consilierea, mai restrânsă decât psihoterapia, este de natură suportivă, informativă, cathartică, confruntaţională. Este utilă pe tot parcursul tratamentului. Scopul său – adaptarea şi îmbunătăţirea capacităţii funcţionale ale subiectului, în parte prin ameliorarea tehnicilor de rezolvare a problemelor. Se poate desfăşura individual sau în grup.
            Intervenţii cognitiv-comportamentale – centrate pe terapia durerii (de intensitate medie), controlul apetitului, efectele secundare asociate chimioterapiei şi radioterapiei (eventual decondiţionare), simptomelor de anxietate şi depresie.
            Tehnicile comportamentale includ: relaxarea musculară progresivă, hipnoza, imageria mentală, tehnicile cognitive feedback, desensibilizare sistematică.
            Sunt eficiente când simptomul este bine delimitat.
            Grupuri suportive cognitiv-comportamentale – eficiente pentru pregătirea pacientului pentru chimioterapie; centrate pe anularea temerilor, prin izolarea gândurilor negative şi sugerarea de comportamente de depăşire a stării de teamă. Tehnici: relaxarea musculară, imageria dirijată.
            Grupuri suportive educaţionale – oferă informaţii care să le permită controlul bolii.
            Grupurile de autoajutor, unele dintre ele conduse de profesionişti – de suport emoţional şi de evitare a izolării.
            Psihoterapia de grup expresiv-suportivă – experimentată în SUA pentru bolnavii de cancer, bazată pe concepţia existenţialistă, orientată pe „aici şi acum”, urmând căutarea unor sensuri în viaţă şi importanţa înfruntării morţii şi altor probleme dificile. 

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu