marți, 2 decembrie 2014

ANAMNEZA

Evaluarea primară a pacientului

După asigurarea zonei, locului incidentului, după asigurarea siguranței voastre, pasul următor este evaluarea inițială a victimei. Evaluarea inițială, primară, reprezintă evaluarea funcțiilor vitale și a leziunilor care pun viața în pericol. Evaluarea inițială constă în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se determina gravitatea leziunilor și stabilirea priorităților de acțiune.
- Formați-vă o impresie generală asupra pacientului
- Asumați-vă responsabilitatea
- Verificați și stabiliți nivelul de conștiență
- Asigurați confortului fizic și psihic al pacientului
- Eliberați și evaluați căile aeriene
- Verificați funcțiile vitale și vegetative (A,B,C)
- Evaluați respirația
- Evaluați circulația (incluzând hemoragiile masive)
- Determinați acuza principală a pacientului
- Examinarea secundară a pacientului
- Efectuați aburdul venos și la nevoie intituiți soluții perfuzabile în funcție de valorile tensiunii arteriale și patologia pacientului
- Efectuați măsurile terapeutice ajutătoare (oxigenoterapie, analgezie, antispastice,sedative/benzodiazepine /anticonvulsivante, antiemetice etc.)
- Aplicați măsuri terapeutice etiopatogenetice
Examinarea secundară a pacientului
Examinarea secundară a pacientului este examinarea din cap până-n vârful picioarelor. Se face cu scopul de a evalua leziunile care nu pun viața în pericol după ce a fost efectuată evaluarea primară și stabilizarea pacientului. Această evaluare vă ajută să localizați și tratați semnele și simptomele leziunilor. După efectuarea examinării clinice, treceți în revistă orice semne și simptome ce pot indica o leziune. Aceasta vă va ajuta la o evaluare mai bună a pacientului.

Obţinerea istoricului medical al pacientului

Cunoaşterea stării sănătăţii pacientului înaintea incidentului poate ajuta personalul medical să acorde tratamentul adecvat şi să evite măsurile care pot pune în pericol pacientul. Deci, trebuie să obţineţi cât mai multe informaţii legate de istoricul medical al pacientului.
Întrebările pe care le puteţi pune sunt:
· Ce vârstă aveţi?
· Ştiţi să aveţi vreo boală? (boală cardiacă, diabet)
· Sunteţi sub tratament?
· Sunteţi alergic la ceva?
Dacă pacientul este inconştient, un membru al familiei, un prieten sa un coleg arputea răspunde la aceste întrebări. Informaţiile importante se găsesc adesea pe biletele medicale.
Istoricul bolii ar trebui să fie complet şi să includă toţi factorii care pot afecta starea prezentă a pacientului. Pentru a face un istoric rapid şi eficient, formula SAMPLE vă poate ajuta:
S – semn, simptom (care este principala acuză a pacientului?)
A – alergii (dacă se știe alergic?)
M– medicamente (ce medicamente utilizează curent?)
P – probleme medicale (ce diagnostice medicale i-au fost precizate anterior?)
L – ultima masă (când a mâncat ultima dată?)
E – evenimente asociate (ce alte evenimente care pot influenţa starea de sănătate s-au petrecut în ultimul timp?)
Semne şi simptome ale leziunii sau bolii, care l-au determinat pe pacient sau aparţinătorii acestuia să solicite ajutor medical. Pacienţii pot descrie aceste semne şi simptome.
Alergii - Dacă se ştie alergic la ceva? Pacienţii pot fi alergici la medicamente,mâncare sau alte substanţe.
Medicaţie - Ce tratament urmează pacientul? Întrebaţi dacă medicul i-a prescris un tratament sau dacă ia un alt tratament.
Istoricul medical - Ce evenimente sau simptome pot avea legătură cu situaţiaprezentă? De exemplu, dacă pacientul a avut o durere precordială severă la un infarct anterior.
Ultima masă - Când a mâncat sau băut pacientul ultima dată? Aflaţi când a mâncat sau a bâut pacientul şi cantitatea consumată.
Evenimente asociate sau care au dus la leziune sau boală - cunoscând aceste evenimente veţi putea înţelege mai bine ce s-a întâmplat. Lăsaţi pacientul să vă povestească ce s-a întâmplat.

Comunicaţi aceste informaţii şi celorlalţi membrii ai echipei medicale. 

Examinarea clinică a pacientului
Semne și simptome
Pentru a efectua o evaluare corectă a pacientului va trebui să faceți diferența dintre semne și simptome. Simplu spus, un semn este ceva ce puteți vedea sau simți la pacient, o modificare evidentă, obiectivă. Exemple: cianoza, edemele, icterul.
Prin simptom se înțelege o tulburare subiectivă percepută de bolnav. Un simptom este deci ceva ce vă spune pacientul, de exemplu “Mă doare spatele, capul, stomacul etc” . Exemple: durerea, greața, palpitațiile, inapetență, amețeață, lipsă apetit.
Primul pas al examinării fizice constă din determinarea semnelor vitale. Semnele vitale sunt respirația, pulsul,  tensiunea arterială (TA) și temperatura.

Evaluarea frecvenței/calității Respirației (evaluare secundară)
Aerul pătrunde în plămâni prin căile respiratorii cu ajutorul contracției muschilor cutiei toracice numiți mușchi respiratori. Acesta este inspirul. Apoi mușchii respiratori se relaxeazăși cutia toracică revine la dimensiunile inițiale, în mod pasiv, ca urmare o parte din aerul din plămâni se elimină; acesta este expirul. Inspirația și expirația se repetă în ritm de 14-20/minut în funcție de nevoile organismului. Variază în funcție de vârstă, sex (este mai accelerată la copii și la femei), starea fiziologică sau diverse situații patologice (stress, efort, febră).
Măsurarea frecvenței respirațiilor se face timp de un minut având mâna așezată pe toracele pacientului, se numără expansiunile toracice fără ca pacientul să conștientizeze acest lucru. Creșterea frecvenței caracterizează polipneea (sau tahipneea) iar scăderea acesteia bradipneea.
Respirația poate fi rapidă și superficială (caracteristică în șoc) sau rară (caracteristică atacului vascular cerebral sau supradozei de droguri). Respirația mai poate fi descrisă ca fiind profundă, șuierătoare (wheezing), gâfâită, ca un sforoit, zgomotoasă sau dificilă. Dificultatea în respirație se numește dispnee. Dacă pacientul nu respiră, se spune că este apneic, și este o condiție care trebuie remarcată la evaluarea primară.
Când verificați frecvența respirației sau calitatea acesteia, păstrați mâna sau fața dumneavoastră aproape de fața pacientului pentru a simți respirațiile acestuia. Urmăriți și mișcările toracice ale acestuia. Când numărați respirațiile la un pacient conștient, încercați să nu îi spuneți ce faceți. Dacă pacientul știe că îi numărați respirațiile, acesta va încerca să și le controleze.

Verificarea frecvenței/rimicității/calității pulsului
Al doilea semn vital este pulsul, care indică viteza și forța contracției cardiace. Cu fiecare contracție se împinge în aortă un val de sânge, care izbește sângele existent în vas și se propagă ca o undă, dând pulsul.
Pulsul poate fi simțit oriunde unde artera trece peste un plan osos. Deși sunt multe astfel de locuri în corp, cel mai des se măsoară pulsul la artera radială (încheietura mâinii), carotidă (la gât), brahială (la braț) și tibial posterior (la gleznă).
La pacientul conștient în funcție de informația pe care dorim să o obținem pulsul se poate măsura la diferite localizări ale arterelor. La sugari pulsul se măsoară la artera brahială. Se măsoară pulsul la artera tibială pentru a evalua circulația la nivelul piciorului.
Pentru a evalua pulsul pacientului trebuie să determinați trei factori: frecvența, ritmicitateași calitatea acestuia.
Pentru a determina frecvența pulsului (numărul de bătăi pe minut), căutați pulsul pacientului cu degetele dumneavoastră, numărați bătăile timp de un minut. La adult valoarea normală este de 60-100 bătăi pe minut, deși la o persoană cu o condiție fizică bună (un sportiv), valoarea normală poate fi mai mică (40-60 bătăi pe minut). La copii pulsul este mai rapid (80-100 bătăi pe minut).
Valori normale:
-                     adult 60-100 / minut;
-                     copii 90-100 / minut;
-                     nou născut 130-140 / minut;
Creșterea frecvenței peste valorile normale se numește tahicardie, scăderea frecvenței sub valorile normale poartă numele de bradicardie.
O valoare a pulsului sub 40 de bătăi pe minut poate fi rezultatul unei boli grave, în timp ce un puls foarte rapid (mai mult de 120 bătăi pe minut) poate indica faptul că pacientul este înșoc. Amintiți-vă, totuși, că o persoană cu o condiție fizică bună poate avea pulsul sub 50 bătăi pe minut, iar o persoană anxioasă sau îngrijorată poate avea un puls mai rapid (mai mult de 110 bătăi pe minut).
Va trebui să determinați și ritmul și să descrieți calitatea pulsului. Observați dacă pulsul este regulat sau neregulat. Pulsul poate fi bine bătut, plin. Astfel poate fi după un efort fizic. Un puls slab și depresibil (dispare la o compresie mai puternică) se numește filiform.
Pulsul este prezent, dar este greu de simțit. Pulsul filiform este un semn mai periculos decât un puls plin. Pulsul plin este periculos dacă pacientul este hipertensiv și poate duce la atac vascular cerebral.

Timpul de reumplere capilară
Timpul de reumplere capilară reprezină capacitatea sistemului circulator de a reumple capilarele după ce acestea au fost golite. Timpul de reumplere capilară se evaluează la nivelul unghiilor pacientului. Pentru a efectua acest test presați patul unghial al pacientului între degetul mare și indexul d-voastră.
Patul unghial va deveni alb. Eliberați presiunea. Așteptați două secunde patul unghial ar trebui să devină roz. Aceasta indică un timp de reumplere capilară normală.
Dacă pacientul a pierdut mult sânge și este în șoc sau dacă vasele care asigură circulația la acel nivel sunt lezate, timpul de reumplere capilară va fi întârziat sau absent.
Timpul de reumplere capilară poate fi întârziat într-un mediu rece și trebuie folosit doar pentru a evalua circulația la nivelul extremităților.

Tegumentele 
Tegumentele pacientului trebuie evaluate în funcție de culoare și umiditate.
Culoare      termen      semn
Roșie          Eritem        Febră sau arsură solară
Albă            Palid           Șoc
Albastră     Cianotic     Obstrucția căilor aeriene
Galbenă Icteric       Boli ale ficatului
Temperatura normală a corpului este de 37ºC. Temperatura se măsoar cu ajutorul termometrului, dar se poate estima punând palma pe fruntea pacientului. Temperatura pacientului se evaluează prin comparație cu temperatura dumneavoastră, ca fiind fierbinte sau rece.
Unele boli pot avea ca și consecință o piele foarte umedă sau foarte uscată. Deci, împreună cu temperatura relativă, tegumentele pot fi descrise ca fiind calde și uscate, calde și umede, reci și uscate sau reci și umede.
După ce ați determinat semnele vitale ale pacientului, va trebui să identificați și să evaluați și alte semne importante: mărimea și reactivitatea pupilelor și nivelul de conștiență.
Este important să examinați fiecare ochi pentru a observa semne de leziune craniană sau atac vascular cerebral sau o supradoză de droguri. Uitați-vă dacă pupilele sunt egale și reactive.

Următoarele semne NU sunt normale:
- Pupile inegale – pupilele inegale pot indica un atac vascular cerebral sau o leziune la nivelul creierului.
Un număr foarte mic de oameni au pupilele inegale în mod normal, dar de cele mai multe ori pupilele inegale sunt un semn important de diagnostic.
- Pupile miotice – pupilele miotice sunt deseori prezente la o persoană consumatoare de droguri. Acestea sunt un semn şi pentru boli ale sistemului nervos central.
- Pupile midriatice – pupilele midriatice indică o stare relaxată sau inconştientă.
Pupilele se dilată la 30-60 de secunde de la instalarea stopului cardiac. Leziunile cerebrale şi unele medicamente, cum sunt barbituricele( sedative hipnotice), pot cauza midriază.
Dimensiunea pupilelor şi reacţia la lumină: trebuie săfie egale şi să-şi modifice dimensiunea simultan, diminuându-se la lumină şi mărindu-se la întuneric.

Recapitularea semnelor
Semnele sunt indicatori ai leziunii sau bolii pe care salvatorul le observă la pacient. Acestea vă ajută să determinaţi ce nu este în regulă cu pacientul şi severitatea condiţiei pacientului. Semnele vitale includ frecvenţa respiraţiei, pulsul, aspectul tegumentelor şi temperatura. Alte semne includ mărimea şi reactivitatea pupilelor şi nivelul de conştienţă.
Pentru a evalua respiraţia pacientului se determină frecvenţa respiraţiei şi dacă respiraţiile sunt rapide sau rare, superficiale sau profunde, zgomotoase sau silenţioase.
Pentru a evalua circulaţia pacientului, se determină frecvenţa, ritmul şi calitatea pulsului. Se mai poate determina şi timpul de reumplere capilară, care poate fi normal, întârziat sau absent. Deşi s-ar putea să nu puteţi măsura exact temperatura pacientului, puteţi să apreciaţi dacă pacientul este fierbinte sau rece. Aspectul tegumentelor poate fi apreciat prin culoare şi umiditate şi poate fi descris ca palid, roşu, cianotic, icteric, normal, uscat sau umed.
Pentru a evalua pupilele pacientului trebuie să vedeţi dacă sunt egale sau nu şi dacă sunt reactive.
Pentru a evalua nivelul de conştienţă folosiţi scorul GCS.
Căutaţi semne de leziune
Pe măsură ce efectuaţi examinarea pacientului, uitaţi-vă şi simţiţi următoarele
semne de leziune: deformităţi, leziuni deschise, sensibilitate, tumefiere

Examinarea pacientului “din cap până în picioare”
Efectuaţi o examinare atentă într-o manieră sistematizată, logică. Este important să faceţi examinarea în acelaşi mod de fiecare dată, pentru a fi siguri că aţi verificat toate părţile corpului. Comunicaţi clar leziunile găsite celorlalţi membrii ai echipei medicale.
Examinarea pacientului “din cap până în picioare” poate fi efectuată indiferent dacă pacientul este conştient sau inconştient. Urmăriţi reacţiile din timpul examinării la un pacient conştient. Puteţi întreba pacientul ce simte. Nu puneţi multe întrebări în timpul examinării.

Dacă pacientul este inconştient, este important să evaluaţi căile aeriene, respiraţia şi circulaţia în timpul examinării primare. După ce aţi verificat respiraţia şi pulsul şi acestea sunt prezente, începeţi examinarea secundară a pacientului. Examinarea pacientului inconştient este dificilă deoarece acesta nu poate coopera cu dumneavoastră şi nu vă poate spune unde îl doare. Pacientul poate reacţiona scoţând sunete sau modificându-şi mimica feţei în timpul examinării.În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.
Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:
- la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin una pune viaţa în pericol)
- la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului
- orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului
- la orice pacient conştient, care acuză dureri la nivelul gâtului
- la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului
- la orice pacient care prezintă un status mental alterat (afla sub influenţa  alcoolului...)
Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numaipe baza examenului radiografic.

Stabilizaţi capul şi coloana şi minimalizaţi mişcarea în timpul examinării. Esteesenţial să imobilizaţi complet toţi pacienţii traumatizaţi inconştienţi înainte de a-i transporta.

Pacienţii traumatizaţi/pacienţii medicali
În general, pacienţii pot fi împărţiţi în două mari categorii: cei care au suferit un traumatism şi cei care suferă de o boală.
Traumatismul este un termen folosit pentru a descrie o leziune a pacientului, produsă mecanic, termic sau chimic în mod brusc. Leziunea poate fi majoră sau minoră. Unele incidente care pot cauza un traumatisme sunt: căderea de la înălţime, accidentele rutiere şi leziuni legate de activitatea sportivă etc.
Exemple de boli pot include: infarctul miocardic, atacul vascular cerebral, astmul,durerea abdominala etc.
Evaluarea pacientului descrisă poate fi folosită atât pentru pacienţii traumatizaţi, cât şi pentru cazurile medicale.
Când evaluaţi pacienţi traumatizaţi urmaţi următoarea secvenţă:
-Evaluarea zonei accidentului.
-Evaluarea primară:
· Formarea unei impresii generale despre pacient
· Evaluarea nivelului de conştienţă şi fixarea coloanei, dacă este  necesar.
· Eliberarea căilor aeriene
· Verificarea respiraţiei.
· Evaluarea circulaţiei (inclusiv hemoragii masive) şi stabilizarea,  dacă este necesar.
· Comunicarea cu celelalte echipe medicale.
-Evaluarea secundară.
- Obținerea istoricului medical.
- Evaluarea continuă.
Această secvenţă vă va oferi informaţiile despre pacientul traumatizat într-o ordine logică. Aceasta vă permite să evaluaţi factorii critici prima dată. Deşi, această ordine trebuie adaptată pentru unii pacienţi, încercaţi să o folosiţi ca atare.
Când aveţi de-a face cu pacienţi medicali puteţi modifica uşor secvenţa. Primii doi paşi rămân la fel. Totuşi, încercaţi să obţineţi istoricul medical al pacientului înainte de a efectua examinarea clinică. La un pacient conştient, cel mai important lucru este obţinerea informaţiilor.

Deşi este important să ştiţi dacă problema pacientului este cauzată de un traumatism sau o boală, nu trageţi nici o concluzie. Unii pacienţi trebuie trataţi atât pentru traumatism cât şi pentru o boală. (De exemplu, o persoană care a suferit un infarct la volan trebuie tratat atât pentru infarct cât şi pentru orice traumatism suferit în timpul accidentului.) Cel mai important  factor este să urmaţi evaluarea pacientului sistematic pentru a obţine informaţiile de care aveţi nevoie.

Evaluarea continuă a pacientului

Pacienţii care par a fi stabili pot deveni instabili foarte repede. De aceea, este esenţial să supravegheaţi pacienţii atent pentru a observa schimbări în starea lor. Ca o regulă generală, ar trebui să monitorizaţi semnele vitale ale pacientului la fiecare 15minute. Continuaţi să menţineţi căile aeriene libere, monitorizaţi respiraţia şi pulsul şi observaţi aspectul tegumentelor şi temperatura. Dacă pacientul este instabil, măsuraţi semnele vitale la fiecare 5 minute. Dacă starea pacientului se schimbă, repetaţi examinarea fizică. Verificaţi dacă măsurile luate de dumneavoastră au fost eficiente. Vorbiţi cu pacientul, spuneţi-i ce urmează să facețifaceţi, cereți consimțământul în legătură cu efectuarea manevrelor, tehnicilor și medicația ce urmează a fi efectuate și administrate.
ATENȚIE!  Schimbările severe pot avea loc foarte rapid!
· Repetarea evaluării primare
· Repetarea examinării fizice dacă este cazul
· Verificarea eficacităţii tratamentului
· Calmarea pacientului
· Raportarea/predarea cazului
Este foarte important să descrieţi cazul concis şi exact echipei medicale.
Cel mai simplu mod de a raporta rezultatele evaluării pacientului este să se folosească o abordare sistematică:
· Comunicaţi vârsta şi sexul pacientului.
· Descrieţi incidentul.
· Descrieţi nivelul de conştienţă al pacientului.
· Raportaţi statusul semnelor vitale: căi aeriene, respiraţie şi circulaţie (inclusiv hemoragii masive).
· Descrieţi rezultatele examinării fizice.
· Comunicaţi anamneza obţinută.
· Comunicaţi tratamentul acordat.
Dacă munciţi într-o manieră sistematică nu veţi omite semne şi simtome importante sau leziuni şi veţi putea efectua un raport complet şi exact. De exemplu, un raport referitor la un bărbat de 25 de ani implicat într-un accident rutier poate include următoarele informaţii:
· Pacientul este un bărbat de 25 de ani.
· A fost implicat într-un accident rutier, coliziune frontală a două  autoturisme.
· Este conştient şi alert.
· Pulsul este 78/min şi puternic bătut. Are 16 respiraţii/min,  respiraţia este regulată şi profundă.
· La examinarea secundară am observat o plagă frontală de 5 cm,  escoriaţii pe abdomen şi durere la nivelul epigastrului, membrului  inferior drept, între genunchi şi gleznă.
· Nu ştie să fie suferind de vreo boală.
· Pacientul este aşezat în decubit dorsal (pe spate), acoperit cu o  pătură. Am pansat plaga şi am imobilizat piciorul cu o atelă gonflabilă.
 Amintiţi-vă că scopul evaluării pacientului este de:
· A vă ajuta să descoperiţi leziunile pacientului pentru a le putea trata
· Obţinerea informaţiilor despre starea pacientului, pentru a le  comunica unei echipe medicale, care preia pacientul.

Examinaţi toţi pacienţii care sunt implicaţi în incident înainte de a începe tratamentul oricărui pacient. Excepţii de la această regulă sunt căile aeriene, respiraţia şi circulaţia (hemoragii severe sau şoc), care trebuie tratate imediat.Cu excepţia acestor condiţii care pun viaţa în pericol, nu începeţi tratamentul până când nu aţi terminat de evaluat toţi pacienţii pentru a determina extinderea şi severitatea leziunilor şi asiguraşi-vă că trataţi leziunile în funcţie de severitate.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu