miercuri, 19 noiembrie 2014

Traumatismele cranio-cerebrale - coma traumatica

Reprezinta cauza principala de deces la populatia in varsta de sub 40 de ani. Cauza principala o reprezinta caderile, accidentele rutiere si agresiunile.
Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerarile cerebrale, injuria axonala difuza, hematoamele extradurale, subdurale si intracerebrale.
Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever si pot fi insotite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus.

Contuzia cerebrala se refera la un traumatism aparent minor, insotit de pierdere scurta a constientei.
Contuzie cerebralaContuzie cerebralaContuzie cerebrala
Dilacerarile cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleratie-deceleratie. Sunt  insotite de leziuni ale parenchimului cerebral si revarsate sanguine regionale.
Unele traumatisme produc leziuni microscopice raspandite la nivelul tesutului cerebral, afectand in special axonii neuronilor, (fibre prin care neuronii comunica unii cu altii). Aceasta categorie poarta denumirea de injurie axonala difuza. In forma ei grava, afecteaza abilitatea celulelor nervoase de a se integra, iar starea pacientului este sever si ireversibil afectata.
Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu dilacerarile si fracturile, sau cu plagile craniocerebrale.
Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, in care contuzia emisferului cerebral se asociaza cu colectii sanguine situate in spatial subdural.
Hematom subdural acut
Hematoamele subdurale subacute reprezinta o alta categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) in interval de 4 zile si 3 saptamini de la traumatism.
Hematom subdural subacut de emisfer sting cu deplasarea liniei mediane Hematom subdural subacut de emisfer drept
Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durata de mai multe saptamani, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat.
Hematom subdural cronic Hematom subdural cronic
Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor si reprezinta colectii sanguine situate intre craniu si foita externa care acopera creierul (duramater).
Hematom extraduralHematom extradural
Traumatismele craniene se asociaza intr-o proportie ridicata cu traumatisme ale altor organe si ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie sa beneficieze de ingrijire si tratament intr-un centru specializat, capabil sa ofere terapie intensiva pentru pacienti in stare critica, precum si tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracica, chirurgie plastica si reparatorie etc.
Tratament:
In cazul pierderii constientei, pacientul trebuie mai intai stabilizat din punct de vedere al respiratiei (libertatea cailor aeriene), al circulatiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gatul (guler pentru imobilizare) si capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de catre personalul specializat al salvarii, inainte ca pacientul sa ajunga la spital.
Pacientii in stare grava trebuie transportati de urgenta intr-un centru specializat in traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilantul leziunilor. In evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scala de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajuta la incadrarea traumatismului intr-o forma de gravitate: usoara, medie si grava. Pacientii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav.


Scala Glasgow
VALOAREA SCALEI
SCORUL MOTOR
SCORUL VERBAL
SCORUL OCULAR
6
Executa comenzi
-
-
5
Localizeaza durerea
Orientat
-
4
Se apara la durere
Confuz
Deschide ochii spontan
3
Reactie in flexie
Rosteste cuvinte izolate
Deschide ochii la stimuli verbali
2
Reactie in extensie
Sunete neinteligibile
Deschide ochii la stimuli durerosi
1
Fara raspuns
Fara raspuns
Fara raspuns


Scorul se calculeaza adunand cel mai bun raspuns de pe fiecare coloana. Scorul cel mai bun este 15, iar cel mai rau 3.
Pacientii cu traumatism cranian usor si  mediu vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea gravitatii sangerarilor. In functie de rezultatul acestei examinari si de starea clinica, pacientul va ramane internat pentru supraveghere si tratament sau va fi externat, cu instructiuni adecvate pentru persoanele care il supravegheaza. Pacientii cu traumatism cranian grav sunt internati in sectia de terapie intensiva pentru tratament si monitorizare adecvata. Leziunile intracerebrale cu efect de masa beneficiaza de interventii chirurgicale de urgenta, pentru scaderea presiunii intracraniene. Fracturile deschise ale craniului si plagile craniocerebrale se opereaza de urgenta pentru a fi curatate si a se preveni infectia.

Hematoamele extradurale: reprezinta urgente majore neurochirugicale. Pacientii pot avea initial o stare neurological buna timp de cateva ore, dupa care intra brusc in coma. Se practica o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor.

Hematoamele subdurale acute se opereaza de asemenea de urgenta. Cele cronice, care apar mai frecvent la batrani, sunt apanajul unui traumatism minor, in antecedente, au evolutie foarte lenta, pacientul acuzand cefalee si deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui  tip de hematom se poate face prin doua gauri de trepan.

Hematoamele intracerebrale si dilacerarile pot apare imediat dupa traumatism sau se pot dezvolta dupa cateva zile. Cele care afecteaza starea de constienta prin marime si efectul de masa trebuie operate cu scopul de a scadea presiunea intracraniana si de preveni decesul.
Hematom intraparenchimatos posttraumatic
Pacientii cu injurie axonala difuza reprezinta o problema unica prin faptul ca afectarea traumatica este microscopica si nu este vizibila la examenul computer tomografic.
Injurie axonala difuzaInjurie axonala difuza
Pacientii cu leziuni axonale difuze intinse au afectare neurologica severa. Scopul tratamentului in aceste cazuri este de a preveni alte leziuni intracraniene secundare cresterii presiunii intracraniene, si scaderii edemului cerebral. Monitorizarea presiunii intracraniene se practica la pacienti cu injurie axonala difuza si scorul Glasgow sub 8. Se plaseaza intracranian printr-o gaura de trepan un cateter din fibra optica, prin care se masoara presiunea. Masurarea presiunii ajuta la ajustarea corecta a tratamentului edemului cerebral. Existenta post traumatica a unei presiuni intracraniene crescute este un semn progrostic grav. Asemenea pacienti beneficiaza uneori de tratamentul cu manitol, sedare profunda, hiperventilatie sau drenajul lichidului cerebrospinal prin ventriculostomie.

Prognostic
Prognosticul pacientului cu traumatism cranian se coreleaza direct cu scorul Glasgow la sosirea in spital. Pacientii cu scor mare (13-15) evolueaza ulterior foarte bine. Uneori, chiar dupa un traumatism minor pot sa persiste simptome ca ameteli si cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an dupa accident.

Traumatismele craniene grave produc tulburari mentale permanente si deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent intalnite dupa fracturi craniene severe sau plagi craniocerebrale. 
Recuperarea dupa traumatismele grave este foarte lenta si incompleta, uneori putand dura mai multi ani. Factorii de risc asociati cu tulburarile permanente de memorie sunt aparitia crizelor epileptice, varsta inaintata, durata si profunzimea starii de coma posttraumatica, prezenta amneziei retrograde, prezenta leziunilor focale intracerebrale, ca si scorul Glasgow la internare. 

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu