miercuri, 19 noiembrie 2014

Tratament traumatismele cranio-cerebrale

Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului prin personal medical calificat.

Obiective:
1.      Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie;
2.      Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-cerebrale;
3.      Protectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical
4.      Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.

Stabilizarea functiilor vitale
Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determina agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizand instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare factor major in agravarea prognosticului. Incidenta hipotensiunii arteriale in TCC oscileaza intre 12-35%, iar hipoxemia este prezenta intre 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implica in mod obligatoriu pastrarea libera a cailor respiratorii precum si a unei circulatii sanguine adecvate – respectiv, pastrarea presiunii de perfuzie cerebrala (PPC), atat la locul accidentului cat si pe durata transportului.

a. Asigurarea respiratiei
1.Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.
2.Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric).
3.Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS<8. Aceleasi manevre se vor executa si la pacientii cu scor GCS>8 dar care prezinta si leziuni extracraniene cu risc de instalare a unei hipoxii acute. Fixarea sondei de intubatie nu va provoca compresiunea venelor jugulare (creste presiunea intracraniana). Intubatia naso-traheala este contraindicata in cazul traumatismelor cranio-faciale.
Parametrii ventilatiei artificiale: Pa CO2 < 30-35 mmHg si Pa O2 > 75 mm Hg sau saturatie O2 > 95%.
4.Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis cervical asociate (5-10% in TCC grave); in consecinta, IOT se va efectua cu capul usor reclinat, fixat manual de un ajutor; miscarile de anteflexie si/sau rotatie a capului sunt interzise!

b. Asigurarea circulatiei sanguine
In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o PPC corespunzatoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.
Cresterea TA peste valori normale este cauzata de obicei de analgosedarea insuficienta sau in mod reflex de cresterea presiunii intracraniene.
Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata prin leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului hemoragic indica existenta unei hemoragii extracraniene. Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor subgaleale sau intracraniene.
Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta unei leziuni medulare.

Tratament medicamentos

1.      Reechilibrare volemica – incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral.
2.      Analgetice, sedative – Pentru intubatie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepina cu durata scurta de actiune.
3.      Miorelaxante – la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.
4.      Vasopresoare – indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA.
5.      Agenti „neuroprotectori” – nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului.
6.      Terapia depletiva – Manitol 20% - nu se administreaza de rutina; exceptie – instalarea sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in  4-6 prize) .
7.      Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. in caz de esec; persistenta crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de 100 mg i.v. pana la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control EEG.

·         Ingrijirea plagilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie la extractie).
·         Pozitia – capul pacientului ridicat la 15-30° in pozitie neutra; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati.
·         Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);
·         Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;
·         Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;
·         Sonda vezicala la pacientul comatos;
·         Mentinerea normotermiei.

Investigatii radiologice

Examen radiologic craniu, torace, coloana cervicala, pelvis, membre, conform datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate.
Criterii pentru examenul CT
-          Coma
-          Confuzie, deteriorarea starii de constienta
-          Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize epileptice
-          Plagi craniene complexe sau penetrante („cranio-cerebrale”) confirmate clinic sau suspectate ca atare
-          Fractura craniana confirmata radiografic
-          Fistula LCR suspectata sau confirmata
-          Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este ventilat
-          Dubii privind existenta TCC
ATENTIE – investigarea aprofundata radiografica si CT poate fi amanata, cu exceptia cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist ATI. Examenul CT cranio-cerebral implica si vertebrele C1-C2

Se aplica masurile de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor vitale. Abordul operator pentru urgente traumatice craniene va fi efectuat inainte de transport spre neurochirurgie.  Examenul CT cerebral va fi efectuat cat mai rapid posibil. Hematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT.

Criterii de internare in serviciu de Neurochirurgie
q  Alterarea starii de constienta
q  Deficite neurologice posttraumatice
q  Plagi cranio-cerebrale
q  Fracturi craniene
q  Fistule LCR
q  Ex. CT pozitiv
q  In caz de dubiu

Indicatii operatorii
1)      procese expansive intracraniene posttraumatice
2)      fracturi cu infundare deschise
3)      fracturi cu infundare inchise, cu efect de masa
4)      leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule LCR persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensiva, dezorganizarea structurala posttraumatica a regiunii fronto-bazale).

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu