miercuri, 19 noiembrie 2014

Insuficienta cardiaca (IC)


Sa recapitulam:

Inima este un organ muscular, cavitar, care indeplineste functia de pompa a organismului. Are patru camere: doua camere mici, numite atrii (atriul stang si atriul drept) si doua camere mari, numite ventriculi (ventriculul stang si ventriculul drept). 

Sangele neoxigenat se intoarce prin intermediul venelor, in atriul drept. De aici trece in ventriculul drept care il pompeaza in plamani pentru a se oxigena. Sangele oxigenat din plamani se intoarce la inima in atriul stang, de aici trece in ventriculul stang care il pompeaza prin aorta in intregul organism. Ciclul cardiac are doua faze: diastola (inima se umple cu sange) si sistola (sangele este evacuat din inima).



Insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom complex care rezulta din afectarea structurii si functiei inimii, ducand la incapacitatea cordului de a pompa suficient sange pentru a acoperi necesitatile metabolice ale organismului.

Clasificarea insuficientei cardiace

-Insuficienta cardiaca sistolica: atunci cand inima este marita si functia de pompa (sistolica) scazuta. Se mai numeste IC cu fractie de ejectie scazuta (FE<35-40%). Poate asocia sau nu afectiuni valvulare.

-Insuficienta cardiaca diastolica: se mai numeste insuficienta cardiaca cu functie sistolica prezervata. Functia de pompa este normala in repaus (FE>40%), dimensiunile inimii sunt normale. Apare cel mai frecvent (ca forma izolata) la pacientii cu hipertensiune arteriala netratata. In principiu, toti pacientii cu disfunctie sistolica au si disfunctie diastolica.

-Insuficienta cardiaca stanga: cand ventriculul stang este cel afectat. Produce in prima faza congestie pulmonara (acumulare de lichid in plamani) si apoi in formele prelungite si grave si congestie sistemica.


-Insuficienta cardiaca dreapta: cand ventriculul drept este afectat. Produce exclusiv congestie sistemica (acumulare de lichid in ficat, intestine, picioare).

-Insuficienta cardiaca cronica: atunci cand simptomele de insuficienta cardiaca nu evolueaza sau evolueaza lent in timp (se mai numeste insuficienta cardiaca compensata).

- Insuficienta cardiaca acuta: atunci cand simptomele de IC apar brusc sau intr-un timp scurt la un pacient aparent sanatos  sau cu simptomatologie stabila. Poate fi o acutizare a insuficientei cardiace cronice in conditii specifice (anemie, tulburari de ritm, consum excesiv de sare, nerespectarea tratamentului, hipertiroidie, infectii respiratorii acute) sau poate fi de novo (apare pentru prima data) in sindromul coronarian acut (infarct miocardic), tromboembolismul pulmonar, in criza hipertensiva.


Clasificare functionala (in functie de simptome) a insuficientei cardiace (NYHA – New York Heart Association):


Clasa I NYHA: activitate fizica nu este limitata; pacientul este asimptomatic la efort.

Clasa II NYHA: activitatea fizica este limitata usor; simptomele apar la activitate fizica mai mare ca cea uzuala (zilnica); fara simptome in repaus.

Clasa III NYHA: activitate fizica uzuala (usoara) produce simptome; simptomele dispar in repaus.

Clasa IV NYHA: limitare severa a activitatii fizice, simptomele aparand chiar si in repaus.

Cauze


Cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca este boala cardiaca ischemica, manifestata in principal prin infarctul miocardic (produce moartea unei parti a muschiului inimii ducand la scaderea functiei de pompa).
Hipertensiune arteriala netratata duce in timp la ingrosarea muschiului cardiac si apoi la marirea inimii si scaderea fractiei de ejectie.

Afectiunile valvulare (stenoza sau insuficienta aortica, stenoza sau insuficienta mitrala;) in formele lor severe si prelungite, duc la suprasolicitarea si marirea inimii.

Alte cauze de insuficienta cardiaca

Defecte cardiace congenitale (din nastere) necorectate sau corectate insuficient in copilarie.
Insuficienta cardiaca din cardiomiopatii (cardiomiopatia dilatativa sau hipertrofica)

Insuficienta cardiaca idiopatica (de cauza neconuscuta) de cele mai multe ori in urma unor miocardite virale (inflamatia muschiului inimii).


Hipertensiunea arteriala: netratata duce la insuficienta cardiaca.

Diabetul zaharat: prin faptul ca este un factor de risc pentru boala cardiaca ischemica.

Ateromatoza coronariana (ingustarea arterelor coronare prin depuneri de colesterol): principala cauza de infarct miocardic si inclusiv insuficienta cardiaca.

Dislipidemia (colesterolul si trigliceridele mari in sange): in timp creste riscul de infarct miocardic
Fumatul: tot prin cresterea riscului de cardiopatie ischemica.

Obezitatea: creste activitatea neurovegetativa simpatica (creste productia de adrenalina) care la randul ei creste tensiune arteriala, nivelul glicemiei si al colesterolului si trigliceridelor in sange.

Inaintarea in varsta: apare mai frecvent hipertensiune arteriala, cardiopatia ischemica si in plus apar modificari structurale ale muschiului inimii care tin de imbatranire.

Consumul de alcool in exces; distruge muschiul cardiac producand IC.

Boala valvulara cardiaca: afectiunile valvelor in timp duc la afectarea muschiului cardiac.

Aritmiile: atat cele ventriculare cat si cele supraventriculare cand sunt frecvente sau cu ritm rapid, pot duce in timp la slabirea muschiului inimii si IC. 

Simptome


Cel mai frecvent, pacientii cu IC acuza dispnee (senzatia de respiratie grea) la efort sau in repaus cu sau fara ortopnee (dispnee in pozitia culcat care se amelioreaza cand se ridica in picioare).

Alte simptome sunt: astenia fizica si oboseala, durerea toracica (mai ales la cei cu cardiopatie ischemica), palpitatiile (perceperea batailor inimii), tusea (in special noaptea sau la efort) iar in formele grave si prelungite de insuficienta cardiaca apar scaderea in greutate, lipsa poftei de mancare, senzatie de greata (sunt cauzate de acumularea de lichide in intestine si ficat).

Diagnostic

Diagnosticul insuficientei cardiace este in primul rand unul clinic (prezenta simptomelor) iar confirmarea sa se face prin metode imagistice (in special ecografie cardiaca) si de laborator (BNP sau NT-proBNP, troponina, CK, CK-MB).

Investigatii radioimagistice si de laborator


-hemograma completa, electroliti (sodiu, potasiu), functia renala (creatinina, uree): ne pot oferi indicii despre cauza IC si prognosticul ei (evolutia in timp).

-markeri de citoliza miocardic a(de distrugere a muschiului cardiac): Troponina, creatin kinaza (CK) si izoenzima MB (CK MB). Sunt utile in depistarea sindroamelor coronariene acute (cardiopatie ischemica), in special infarctului miocardic acut.


-BNP (peptidul natriuretic de tip B) sau NT – proBNP: sunt substante secretate in principal de catre muchiul ventricular, ca raspuns la cresterea presiunii intracardiace. Initial este secretat un precursor (proBNP108) care apoi este proteolizat in NT-proBNP care este inactiv din punct de vedere biologic si BNP care este activ. Valorile lor sunt crescute nu numai in insuficienta cardiaca ci si in alte conditii (inaintarea in varsta, insuficienta renala, hipertrofia ventricului stang, fibrilatie atriala). Sunt utile in diagnosticare IC in urgenta si au mai degraba un rol in excluderea altor cauze de dispnee. O valoare a NT – proBNP mai mica de 300 picograme/ml sau BNP<50 picograme/ml, exclude diagnosticul de insuficienta cardiaca la un pacient cu dispnee.   

- radiografia toracica: utila in depistarea cardiomegaliei (maririi inimii), edemului pulmonar acut si poate exclude alte cauze de dispnee date de boli pulmonare

-electrocardiograma: depisteaza aritmiile, infarctul miocardic acut, hipertrofia de ventricul stang; este modificata de cele mai multe ori in IC.

-ecografia cardiaca: foarte utila in depistarea anomaliilor de structura a muschiului cardiac, problemelor valvulare, evalueaza functia sistolica si cea diastolica.

- rezonanta magnetica nucleara (RMN): ofera informatii despre dimensiunile inimii si functia contractila (de pompa). Nu este disponibila la scara larga si are costuri mari.

- tomografia computerizata (CT): este utila
- cateterismul cardiac stang sau drept: evalueaza atat functia sistolica cat si cea diastolica masurand presiunea in camerele inimii si in circulatia pulmonara. Este invaziv, iradiaza si foloseste substanta de contrast. Se foloseste mai rar, de regula la pacientii cu malformatii congenitale sau la cei la care se efectueaza coronarografie.

Tratamentul medicamentos

Are ca scop atat corectarea factorilor de risc (hipertensiune arteriala, tulburari de ritm, hipercolesterolemie) cat si ameliorarea simptomatologiei. Presupune folosirea mai multor clase de medicamente:

- diuretice (furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona, eplerenona).
- beta blocante (metoprolol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol).
- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, monopril, enalapril, ramipril, perindopril, zofenopril).
- antagonisti de receptori de angiotensina (valsartan, telmisartan, candesartan, irbesartan).
- inotrop pozitive (digoxin, dobutamina, dopamina – ultimele doua in formele acute si severe si doar in spital).
- antiaritmice (amiodarona) la pacientii cu tulburari de ritm.
- antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel): la pacientii cu boala cardiaca ischemica.
-anticoagulate (acenocumarol, warfarina) la pacientii cu fibrilatie atriala, la cei cu trombi in ventriculul stang sau anevrisme mari de VS.
-hipolipemiante (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina): scad nivelul colesterolului prevenind infarctul miocardic.
-nitrati (isosorbit mononitrat, isosorbit dinitrat): utili mai ales in IC cauzata de boala cardiaca  ischemica (dilata arterele coronare).

Tratamentul interventional


-revascularizare interventionala (dilatarea arterelor coronare ,de cele mai multe ori cu implantare de stent): ajuta la recuperarea muschiului cardiac la pacientii cu infarct miocardic acut.

- resincronizarea ventriculara: se foloseste la pacientii cu bloc major de ramura stanga care produce pierderea contractiilor sincrone ale muschiului cardiac, ducand la scaderea FE.

- implantarea de defibrilator intracardiac (un dispozitiv care detecteaza aritmiile si produce socuri electrice): la pacientii cu FE scazuta previne moartea subita prin aritmii.

Tratamentul chirurgical


-revascularizarea miocardica (prin operatie de bypass aortocoronarian): ajuta la imbunatatirea functiei de pompa.
-anevrismectomia: presupune indepartarea zonei anevrismale (zona dilatata a inimii in care muschiul nu mai este viabil).

-protezarea valvulara: la pacientii cu afectiuni valvulare impiedica aparitia sau agravarea IC. Uneori se folosesc procedee de anuloplastie mitrala sau tricuspidiana (din cauza maririi atriilor sau ventriculilor, inelul se dilata producand insuficienta mitrala sau tricuspidiana; anuloplastia presupune micsorarea inelului si reducerea gradului de insuficienta).

-transplantul cardiac: este o solutie rar folosita din cauza disponibilitatii scazute a donorilor. Se face in formele grave de insuficienta cardiaca in care tratamentul medicamentos nu mai are efect si evolutia bolii este rapida. Ca o punte catre transplant se recurge uneori la dispozitive de asistare ventriculare(VAD) care preiau o parte din functia de pompa a inimii.

Folosirea lor este limitata de infectiile severe care pot aparea.

Recomandari privind stilul de viata

Modificarea stilului de viata presupune:

- restrictia consumului de sare: sarea in exces (in special sodiul din sare) retine apa in organism, suprasolicitant muschiul cardiac si agravand simptomatologia. Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuia sa reduca consumul de sare la aproximativ doua grame/zi.

- renuntarea la fumat: scade riscul de infarct miocardic.
- reducerea consumului de etanol: alcoolul in exces are efect toxic asupra muschiului cardiac. La pacientii cu disfunctie sistolica severa de VS (FE scazuta) este bine sa se evite de tot consumul de alcool chiar daca in cantitati mici alcoolul are efecte benefice asupra tensiunii arteriale.

- monitorizarea greutatii: cresterea brusca in greutate apare de regula prin acumulare de lichide si presupune o agravare a insuficientei cardiace.
- scaderea in greutate: greutatea in exces creste tensiunea arteriala, colesterolul seric si frecventa cardiaca (numarul de batai pe minut) suprasolicitand functia de pompa.

- activitatea fizica: pacientii cu insuficienta cardiaca au nevoie de repaus doar in formele acute de IC, in rest trebuia sa desfasoare activitate fizica aerobica (mers pe jos, gimnastica, alergat usor) in functie de toleranta la efort.

- calatoriile: trebuie evitate calatoriile lungi mai ales in zone cu altitudine mare (schimbarea presiunii atmosferice si rarefierea aerului pot decompensa insuficienta cardiaca cronica). Poate fi de folos in astfel de cazuri stationare pentru cateva zile la un punt intermediar(de altitudine mai joasa) pentru adaptare.

Evolutie, complicatii

Evolutia insuficientei cardiace este spre agravare, cu scaderea calitatii vietii si mortalitate mare pe termen mediu si lung. Corectarea factorilor de risc (fumat, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, dislipidemie), preventia bolilor cardiovasculare (in special infarctul miocardic) si metodele moderne de tratament, au dus in ultimii ani la o imbunatatire a supravetuirii a pacientilor cu IC.

Insuficienta cardiaca este o afectiune cronica care necesita tratament permanent. Pacientii cu IC sunt urmariti in serviciul de cardiologie la intervale regulate de timp, stabilite in functie de gravitatea bolii.

Pacientii cu afectiuni valvulare care se preteaza la protezare, necesita consult de chirugie cardiaca. Pentru pacientii cu IC care prezinta factori agravanti(anemie, hipertiroidie), este necesar uneori consult interdisciplinar, in functie de decizia medicului cardiolog.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu