marți, 18 noiembrie 2014

Tratamentul de urgenţă in coma

Evaluarea bolnavilor cu starea de conştienţă alterată

• Bolnavul este stabil, se ameliorează sau se deteriorează?
• Determinarea istoricului comei - de la aparţinători sau de la personalul de la serviciul de urgenţă
• Examenul fizic general
• Evaluarea neurologică şi încercarea de a stabili natura comei
• Tratamentul de urgenţă, tratamentul specific
• Stabilirea prognosticului imediat şi îndepărtat.

Tratamentul de urgenţă:

Oxigenarea şi asigurarea libertăţii căilor aeriene
• Dacă nu se cunosc circumstanţele de apariţie a comei, se pune guler cervical pentru imobilizarea gâtului luând în calcul întotdeauna posibilitatea existenţei unei leziuni spinale.
• Dacă intră în discuţie intubaţia, înainte de intubaţie trebuie să se aspire secreţiile din cavitatea bucală, şi să se realizeze o oxigenare adecvată.
• Este obligatoriu să se facă un examen neurologic scurt înainte de administrarea hipnoticului/sedativului necesar pentru\ intubaţie.

Examenul neurologic rapid cuprinde:

– dimensiunile pupilare şi reflexul fotomotor
– mişcări anormale a globilor oculari
– grimase si reflexe de apărare la durere
– semnul Babinski uni-sau bilateral.
• Dacă este necesar să se administreze relaxant neuromuscular bolnavul va fi asistat ventilator pe
mască în timpul examenului neurologic(3-5 minute)

Respiraţia

– determinarea gazelor sanguine pentru a putea aprecia oxigenarea şi ventilaţia
– pulsoximetria ne arată imediat valoarea saturaţiei hemoglobinei cu oxigen. Ideal pentru pacientul comatos este să aibă un paO2 mai mare de 100mmHg şi paCO2 între 34-37mmHg Pacientul nu trebuie hiperventilat la mai puţin de 35mmHg pentru că aceasta duce la constricţia arterelor cerebrale. NU se foloseşte PEEP pentru că acesta creşte PIC.
– Se va pune o sondă nasogastrică pentru prevenirea regurgitaţiei şi pentru a facilita lavajul gastric.

Circulaţia

Trebuie să fie menţinută pentru menţinerea perfuziei cerebrale.
•  Se stabileşte accesul venos şi se recoltează sânge pentru analize. Se recoltează pentru glicemie,
ionogramă, uree şi creatinină, osmolaritate, gaze sanguine, teste toxicologice, probe hepatice, teste de
coagulare, hemocultură, titruri virale, testarea funcţiei tiroidiene şi a glandei suprarenale, examen
urinar pentru toxicologie ,urocultură, examen LCR pentru coloraţie gram, elemente celulare, glucoza,
proteinele, culturi, anticorpi virali.
• Presiunea arterială medie trebuie să fie în de cel puţin 100 mm Hg
– Hipotensiunea arterială se tratează cu substituţie lichidiană, cu cristaloide şi agenţi presori, de
preferat dopamina.
– Hipertensiunea arterială se tratează cu labetalol , hidralazină, nitroprusiat de sodiu. TAS se menţine
la 150-160mmHg şi cea diastolică la 90-100mmHg.Debitul urinar trebuie să fie de cel puţin 0,5ml/kg măsurat prin cateter urinar.

Hipertermia

• Este dăunătoare pentru că accentuează metabolismul cerebral şi la valori extreme denaturează proteinele cerebrale. Temperatură de 40 grade Celsius necesită măsuri nespecifice de răcire
chiar înainte de a şti etiologia ei.
– Hipertermia indică:infecţii, hemoragie intracraniană, intoxicaţie cu anticolinergice sau expunere la căldură.
Hipotermia cu temperatură mai mică de 34 grade se creşte uşor peste 35 de grade pentru a preveni disritmiile.
– Hipotermia apare în:sepsis intoxicaţie cu hipnoticesedative, înnec, hipogliceme sau encefalopatia Wernicke.

Istoricul comei

• Imediat ce funcţiile vitale au fost protejate şi pacientul este stabil se ia anamneza de la aparţinători, de la prieteni sau de la personalul medical care au văzut bolnavul înainte sau în timpul
pierderii stării de conştienţă.
• Din istoric se află dacă este vorba de un traumatism cranian, de convulsii, accident rutier, de circumstanţele în care a fost găsit pacientul.
• Ne interesează dacă evoluţia spre comă a fost bruscă sau treptată prin cefalee, slăbiciune progresivă şi repetată, vertij, greţuri şi vărsături.
• Antecedentele patologice recente prezintă interes ca, de exemplu, :intervenţii chirurgicale recente, infecţii, tratamentul cronic pe care îl folosea.
• Antecedentele patologice personale – epilepsie, traumatism cranian, abuz de alcool, AVC, HTA,
diabet, boli cardiace, cancer, uremie.
• Antecedente psihiatrice – depresii, tentative de sinucidere, stres social.
• Accesul la medicamente - sedative psihotrope, narcotice.

Examen fizic general

• Se repetă evaluarea semnelor vitale şi se determină eficacitatea măsurilor de resuscitare.
• se observă urmele de traumatism,
• se descoperă boli medicale acute sau cronice
• se descoperă urmele ingestiei de medicamente sau consumul de alcool în respiraţie sau urma ştreangului la nivelul gâtului.

Examen neurologic

• Trebuie să stabilească natura comei
• dacă e dată prin lezarea structurilor cerebrale supra sau subtentoriale
• dacă e vorba de o comă metabolică
• În baza răspunsului la diverşi stimuli externi se apreciază gradul de profunzime a comei. Scala
Glasgow apreciază calitatea răspunsului verbal, motor şi de deschidere a ochilor.

Scorul Glasgow

În baza răspunsului la diverşi stimuli externi se apreciază gradul de profunzime a comei. Scala Glasgow apreciază calitatea răspunsului verbal, motor şi de deschidere a ochilor.
• Permite o evaluare între 3 -15 p; 3: scor minim şi 15 p: scor maxim. Este compus din trei parametri: deschiderea ochilor, răspuns verbal şi răspuns motor.

Deschiderea ochilor (4 p)
– Nu deschide ochii
– Deschide ochii doar la durere
– Deschide ochii doar la comandă verbală
– Deschide ochii spontan
Răspuns verbal (5 p)
– Fără răspuns verbal
– Sunete neînţelese
– Cuvinte nepotrivite
– Confuz
– Orientat
• Răspuns motor (6 p)
– Fără răspuns motor
– Extensie la durere
– Flexie la durere
– Retragere la durere
– Localizează durerea
– Urmează comenzile

Este important să se noteze valoarea fiecărui element: de exemplu: O3V3M5 = GCS 11. GCS mai mare sau egal cu 13 arată traumatism minor între 9 – 12 traumatism moderat şi mai mic sau egal cu 8 traumatism sever.

Reflexele

• Fotomotor
• Oculomotor
• Oculovestibular –absenţa lui arată leziunea trunchiului cerebral.
• Reflexul de deglutiţie
• Reflexul de tuse

Pupilele

• Se observă dimensiunile pupilei şi egalitatea pupilei. O pupilă dilatată unilateral, care nu răspunde la stimulul luminos arată o leziune de nerv III cranian de aceeaşi parte prin herniere transtentorială. Reflexul oculomotor prezent arată faptul că trunchiul cerebral este intact.
Anizocoria indică, în cazul:
– unui traumatism cranian, un hematom epidural sau subdural sau intracerebral ipsilateral.
– absenţei traumatismului, o tumoră supratentorială, infarct cerebral sau hemoragie cerebrală.
• Pupilele mici punctiforme - care reacţionează la naloxon, apar in intoxicaţiile cu opioide. Se observă şi în hemoragia sau infarctul pontin
• Absenţa reflexului ochilor de păpuşă ( devierea conjugată a ochilor în direcţia opusă direcţiei de rotire pasivă a capului) indică lezarea trunchiului cerebral. Un bolnav în comă profundă de obicei nu prezintă mişcări spontane ale globilor oculari.

Alte investigaţii

• radiografie de coloană cervicală în caz de traumatism,
• tomografie computerizată care este de preferat
• RMN care este sensibilă la leziuni de dimensiuni mici
• angiografia cerebrală se face după CT pentru diagnosticul de anevrism rupt.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu