luni, 23 septembrie 2013

Principii de educație europeană în resuscitarea cardiorespiratorie



Ştiința resuscitării continuă să se dezvolte, iar ghidurile clinice trebuiesc actualizate cu regularitate pentru a reflecta această dezvoltare şi pentru a pune la dispoziția sistemelor de sănătate cele mai bune recomandări.
Această temă prezintă algoritmii esențiali de tratament în resuscitare la adult şi marchează principalele modificări față de recomandările din 2005.
Recomandările din cele ce urmează nu reprezintă singura cale prin care resuscitarea poate fi
facută; ele reprezintă un mod acceptat la scară largă de a face resuscitarea atât în siguranță, cât şi
eficient.

Lanţul Supravieţuirii

Acțiunile care pot lega victima unui stop cardiac subit de supraviețuire sunt denumite Lanțul supraviețuirii.
Prima verigă din acest lanț indică importanța recunoașterii persoanelor în situația de a face stop cardiac și solicitarea de ajutor, în speranța că tratamentul de specialitate administrat rapid poate preveni stopul cardiac. Verigile centrale arată integrarea RCP și a defibrilării ca și componente fundamentale a resuscitării precoce în încercarea de a reda viața pacientului. RCP imediată poate dubla, sau chiar tripla șansa la supraviețuire în caz de FV OHCA.
Realizarea de RCP bazată doar pe compresii toracice este de preferat nerealizării resuscitării în nici un fel. După FV OHCA, RCP împreună cu defibrilarea în 3-5 minute de colaps, pot determina rate de supraviețuire de până la 49-75%. Fiecare minut de întârziere a defibrilării reduce șansele de supraviețuire la externare cu 10-12%. Ultima verigă din Lanțul  Supraviețuirii, terapia adecvată post - resuscitare, are ca scop păstrarea funcționalității  organismului, în special a creierului și a inimii.

Suportul Vital de Bază
Modificările față de ghidurile din 2005 ale Suportului Vital de Bază (SVB) cuprind:
 -  Toți salvatorii, cu pregatire anterioară sau fără, trebuie să facă compresii toracice victimelor aflate în stop cardiac. Se subliniează importanța deosebită a compresiilor toracice corect efectuate, ce sunt esențiale. Obiectivul este comprimarea toracelui cu cel putin 5 cm la o frecvență de cel putin 100 compresii min, permiterea revenirii toracelui la forma inițială și minimalizarea timpilor de întrerupere a compresiilor toracice. Salvatorii instruiți în resuscitare ar trebui să administreze și ventilații victimei, la o rată compresii/ventilații de 30:2.

Suportul vital avansat la adult
Cele mai importante modificări cu privire la SVA în ghidurile ERC  cuprind:
- Se subliniază importanța întreruperii la minimum a compresiilor toracice corect administrate în cursul procedurilor specifice SVA: compresiile toracice se opresc pentru foarte putin timp și doar pentru a facilita intervenții specifice.
-  Se subliniază importanța folosirii sistemelor “track and trigger” pentru a identifica orice alterare în starea pacientului și a putea administra terapia necesară prevenirii stopului cardiac intraspitalicesc.
- Atenție sporită față de semnele asociate cu risc de moarte cardiacă subită în afara mediului spitalicesc.
-  Se renunță la recomandarea pentru manevre RCP cu timp prestabilit înainte de defibrilare la pacienții aflați în stop cardiac, în afara spitalului, și fără martori din cadrul SMU la instalarea stopului.
-   Continuarea compresiilor toracice în timpul necesar încărcării defibrilatorului - acest fapt va determina scăderea la minimum a pauzei pre-soc.
-   Lovitura precordială este considerată mai puțin importantă.
Utilizarea a până la 3 șocuri electrice, unul după altul, pentru FV/TV instalate în timpul cateterismului cardiac, sau precoce în post-operator, în chirurgia cardiacă.
Administrarea drogurilor prin sonda de intubație oro-traheală nu mai este recomandată; dacă nu se poate asigura acces intravenos, drogurile trebuie administrate intraosos.
- In terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina, 1mg, este administrată după cel de-al treilea soc electric, odată cu reluarea compresiilor toracice, și se continuă administrarea ei la fiecare 3-5 minute (în timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona, 300 mg, se administrează,
de asemenea, după cel ce-al treilea șoc electric.
- Atropina nu mai este recomandată în terapia de rutina pentru asistolă sau DEM.
- Se reduce importanța intubației oro-traheale (IOT) precoce, cu excepția cazului în care este efectuată de o persoană experimentată, cu o minimă întrerupere a compresiilor toracice.
- Se subliniază rolul folosirii capnografiei pentru a confirma și monitoriza plasarea corectă a sondei traheale, calitatea manevrelor RCP și pentru a detecta semnele precoce de restabilire a circulației spontane (RCS).
- Se recunosc posibilele probleme pe care le poate pune hiperoxemia după momentul RCS: odată ce este restabilită circulația spontană și se poate măsura cu acuratețe nivelul saturației în oxigen (prin pulsoximetrie sau analiza gazelor din sângele arterial), SaO2 în oxigenul inspirat se stabilește la 94- 98%.
-  Se accentuează importanța tratamentului sindromului post- stop cardiac.
- Se admite că prin implementarea unui protocol bine structurat și explicat de terapie postresuscitare se poate crește rata supraviețuirii pacienților aflați în RCS după un stop cardiac.
- Se revizuiesc recomandările referitoare la nivelul glucozei în sange: la adulții cu RCS susținută post stop cardiac, glicemia >10 mmol-1 (>180 mgdl-1) ar trebui tratată, dar hipoglicemia trebuie sa fie evitată.
- În utilizarea hipotermiei induse terapeutic se pot include și pacienții aflați în comă ce au supraviețuit unui stop cardiac cu ritm cu, sau fară, indicație de șoc electric. Se recunoaște nivelul scăzut de cercetare a utilizării acestei tehnici pentru stopurile cardiace asociate cu ritm fără indicație de șoc electric.

Recunoaşterea stopului cardiorespirator
Palparea pulsului carotidian (sau la orice alt nivel) este o metodă inexactă în confirmarea prezenţei sau absenţei circulaţiei sangvine, atât pentru persoanale laice cât şi pentru cele cu pregătire medicală. Persoanele cu pregătire medicală cât şă cele laice întâmpină dificultăţi în aprecierea prezenţei sau absenţei respiraţiilor eficiente sau normale la persoanele cu conştienţă absentă. Aceasta se poate datora deschiderii inadecvate a caii aeriene sau prezenţei gaspurilor (respiraţii oragonice), ce apar în primele minute după debutul stopului cardiac în până la 40% din cazuri.
Persoanele laice ar trebui învăţate să înceapă resuscitarea când victima este inconştientă (aresponsivă) şi când nu respiră normal. În timpul instrucţiei, trebuie pus accent pe faptul că respiraţia agonică nu trebuie confundată cu cea normală şi, că aceasta reprezintă o indicaţie de începere imediată a RCP.

Ventilaţiile salvatoare iniţiale
În cazul adulţilor care necesită RCP cauza cea mai probabilă a stopului este cea cardiacă - se recomandă ca RCP să înceapă cu compresiile toracice mai degrabă decât cu ventilaţiile. Nu este indicat a se irosi timp cu verificarea cavitaţii bucale în vederea găsirii unor corpi străini decât dacă primele ventilaţii nu produc ridicarea peretelui toracic.

Ventilaţia
În timpul RCP scopul ventilaţiilor este să menţină o concentraţie adecvată de oxigen şi să elimine CO2. În timpul RCP debitul cardiac la nivelul plămânilor este redus substanţial, în consecinţă, pentru a menţine un raport adecvat ventilaţie-perfuzie este nevoie de un volum curent şi frecvenţa respiratorie mai mică decat normal. Hiperventilaţia nu este indicată deoarece ea creste presiunea intratoracică ceea ce duce la scăderea întoarcerii venoase către inimă şi reducerea debitului cardiac. Întreruperea compresiilor toracice reduce supraviețuirea.
Resuscitatorul trebuie să administreze fiecare ventilaţie în aproximativ 1 secundă, cu un volum de aer suficient cât să determine expansionarea toracelui victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruste. Timpul alocat pentru efectuarea celor 2 ventilaţii nu ar trebui să depăsească 5 secunde.
Aceste recomandări sunt valabile indiferent de modul de ventilaţie în timpul RCP, acesta incluzând ventilaţia gură-la-gură cât şi cea pe mască şi balon, cu şi făra aport suplimentar de oxigen.

Compresiile toracice
Compresiile toracice produc un flux sangvin redus, dar de importanță critică pentru creier şi miocard şi cresc şansele ca defibrilarea să se facă cu succes. Tehnica optimă pentru compresiile toracice presupune: compresii toracice cu o frecvenţă de cel putin 100/ min şi o comprimare cu cel puţin 5 cm (la adult), dar nu mai mult de 6 cm; permiterea peretelui toracic să revină la normal după fiecare compresie; alocarea aceluiaşi interval de timp pentru compresie şi decompresie.

RCP numai cu compresii toracice
Unii salvatori profesionisti precum şi salvatorii laici s-au arătat reticenţi în efectuarea respiraţiilor gură-la-gură, mai ales în cazul victimelor necunoscute aflate în stop cardiac. Studii pe animale au arătat că RCP numai cu compresii torcice poate fi la fel de eficientă ca şi combinarea compresiilor cu ventilaţiile în primele minute ale unui stop nonasfixic. Dacă calea aeriană este deschisă, gaspurile ocazionale şi recul pasiv al toracelui pot duce la un minim schimb de gaze, însă aceste schimburi se fac doar la nivelul spaţiului mort. Studii pe animale sau pe modele matematice în cazul RCP numai cu compresii toracice au arătat că depozitele de oxigen din  sangele arterial se epuizează în 2-4 minute. La adulţi, în cazul stopurilor non-asfixice, rezultatele în cazul efectuării resuscitării numai cu compresii toracice sunt semnificativ mai bune decât în cazul abţinerii de la RCP. Mai multe studii pe subiecţi umani aflaţi în stop cardiac au sugerat echivalenţa între RCP doar cu compresii toracice versus resuscitare cu compresii şi ventilaţii, însă niciunul nu a exclus posibilitatea că resuscitarea numai cu compresii toracice să fie inferioară celei combinate. Resuscitarea numai cu compresii toracice poate fi eficientă numai în primele minute dupa colaps. RCP numai cu compresii toracice nu este la fel de eficicentă în comparaţie cu RCP combinat în cazul stopurilor cardiace non-asfixice (de exemplu: înecul sau sufocarea) la adult sau copil. De aceea, compresiile toracice combinate cu ventilaţiile reprezintă metodă de ales în efectuarea RCP atât în cazul salvatorilor laici antrenati cât şi în cazul celor profesionişti.

Suportul vital de bază la adult (SVB)

SVB cuprinde următoarea secvență de acțiuni:

1. Asigurați-vă că dvs, victima și orice alt martor, sunteți cu toții in siguranță
2. Verificați starea de conștiență a victimei:
v  mișcați cu blandețe umerii victimei și întrebați cu voce tare: “Sunteți bine?”
3a. Dacă răspunde:
v  lasați victima în poziția în care ați găsit-o, dacă ați stabilit că nu există nici un alt pericol încercați să aflați ce i s-a intampat și chemați ajutor dacă este nevoie reevaluați-l cu regularitate
3b Dacă victima nu răspunde :
v  se strigă după ajutor
v  victima se poziţionează în decubit dorsal şi apoi se deschid căile aeriene prin hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei
v  se plasează o mană pe frunte şi se împinge cu blândete capul pe spate;
v  pentru deschiderea căilor aeriene se va ridica bărbia victimei cu varful degetelor plasate sub menton.
4. Menţinând căile aeriene deschise salvatorul încearcă să stabilească dacă victima respiră utilizând priveşte –ascultă- simte:
v  priveşte mişcările peretelui toracic;
v  asculă zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei;
v  simte fluxul de aer pe obraz;
v  decide dacă respiraţia este normală, anormală sau absentă .
În primele minute după oprirea cordului, victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase care nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina existenţa unei respiraţii normale privind-ascultând-simţind nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde. Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal trebuie să acţioneze ca si cum ea nu ar respira normal .
5a. Dacă victima respiră normal
v  se asează victima în poziţie de siguranţă;
v  salvatorul va trimite sau va pleca dupa ajutor – va apela 112 sau numărul local de urgenţă, pentru chemarea ambulanţei;
v  va continua să evalueze respiraţia victimei urmărind dacă aceasta ramane normală.
5b. Dacă victima nu respiră sau respiră anormal
v  salvatorul va trimite pe cineva după ajutor
v  să găsească si să aducă un DEA dacă acesta este disponibil; sau, dacă este singur va folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor de urgenţă – salvatorul va părasi victima numai dacă nu are altă alternativă.
v  se încep compresiile toracice după cum urmează:
v  se îngenunchează langă victimă;
v  salvatorul plasează podul unei palme pe centrul toracelui victimei; (care este în jumătatea inferioară a sternului victimei) o podul palmei celeilalte mâini se plasează peste cea aflată pe torace
v  se întrepătrund degetele mâinilor evitându-se compresia pe coastele victimei. Nu se îndoiesc coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui xifoid (partea inferioară a sternului).
v  salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi va efectua comprimarea sternului cu cel puţin 5 cm (fără a depăşi însă 6 cm)
v  după fiecare compresie îndepărtaţi presiunea exercitată pe torace fără a pierde contactul între mâini sau între palmă şi stern; repetaţi compresiile cu o frecvenţă de cel puţin 100 pe min (fără a depăşi 120 pe min)
v  compresiile şi decompresiile trebuie să fie egle ca intervale de timp.
6a. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaţiile
v  după 30 de compresii se deschide calea aeriană folosind hiperextensia capului şi ridicarea mandibulei se pensează părţile moi ale nasului folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte.
v  se dechide cavitatea bucală a victimei menţinând însă bărbia ridicată.
salvatorul inspiră normal şi pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună etanşeitate.
v  salvatorul expiră constant în gura victimei preţ de 1 secundă, ca intr-o respiraţie normală, urmărind ridicarea peretelui anterior al toracelui
v  se menţine capul în hiperextensie şi bărbia ridicată, se îndepărtează gura de gura victimei şi se urmăreste revenirea toracelui la poziţia iniţială ca într-un expir normal; aceasta este o ventilaţie eficientă.
v  se inspiră normal şi se repetă ventilaţia pentru a obţine două ventilaţii eficiente. Cele două ventilaţii trebuie să fie efectuate în mai puţin de 5 secunde. Apoi, fără întârziere, se repoziţionează corect mâinile pe sternul pacientului şi se efectuează încă 30 de compresii toracice.
v  se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2.
v  întreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta dă semne de trezire: se mişcă, deschide ochii sau respiră normal; altfel nu întrerupeţi resuscitarea.
Dacă primele ventilaţii nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci, înaintea următoarei încercări:
v  se priveste în gura victimei şi se îndepărtează orice obstruţie;
v  se reverifică extensia capului şi ridicarea mandibulei;
v  oricum nu sunt recomandate mai mult de două încercări de a ventila înaintea
reluării compresiilor.
Dacă sunt prezenţi mai mult de un salvator, celălalt ar trebui să preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a evita apariţia oboselii. Asiguraţi-vă că întreruperea compresiilor este minimă în timpul schimbului salvatorilor.
6b. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua după cum urmează:
v  dacă salvatorul nu este instruit sau nu doreste să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice.
v  in acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvenţa de cel puţin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).
7. Resuscitarea se continuă până când:
v  soseste ajutor calificat şi preia resuscitarea; sau
v  victima dă semne de viată: se mişcă, deschide ochii sau respiră normal; sau
v  savlatorul este epuizat fizic.

Suportul vital avansat la adult (SVA)

SVA cuprinde următoarea secvență de acțiuni:

1. Trebuie asigurată siguranţa salvatorului, a victimei şi a celor din jur.
2. Urmaţi algoritmul SVB la adult:
v  dacă victima este inconstientă şi nu respiră normal, salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, să găsească şi să aducă un DEA dacă acesta este disponibil;
v  dacă salvatorul este singur, trebuie să folosescă telefonul mobil pentru a anunţa ambulanţa; va părăsi victima doar dacă nu există altă solutie.
3. Salvatorul va începe RCP conform protocolului SVB. Dacă salvatorul este singur şi are aproape DEA, se atasează mai întâi DEA.
4. Imediat după sosirea DEA:
v  se va porni DEA şi se vor ataşa padelele pe toracele dezgolit al victimei;
v  dacă există mai mult de un salvator, RCP trebuie continuat atâta timp cât se atasează padelele;
v  vor fi urmate imediat comenzile vocale sau cele afişate;
v  salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima în timp ce DEA analizează ritmul.
5a. Dacă există indicaţie de şoc:
v  salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima;
v  va apasă butonul de şoc urmând instrucţiunile;
v  va reîncepe imediat RCP utilizând un raport de 30:2;
v  va continua conform comenzilor vocale sau afişate.
5b. Dacă nu există indicaţie de şoc:
v  salvatorul va începe imediat RCP cu un raport de 30 compresii toracice la 2 ventilaţii;
v  va continua conform comenzilor vocale sau afişate.
5c. Resuscitarea va continua până când:
v  soseşte ajutor calificat care preia resuscitarea
v  victima se trezeste: se mişcă, deschide ochii, respiră normal;
v  salvatorul este epuizat fizic.

Algoritmul tratamnetului în SVA

Măsurile care contribuie incontestabil la îmbunătăţirea supravieţurii după instalarea SCR sunt SVB precoce, compresii toracice eficiente şi defibrilare precoce a FV/TV fără puls. Folosirea adrenalinei ajută la restabilirea circulaţiei spontane, dar nici un drog al resuscitării sau dispozitiv avansat de cale aeriană nu a dus la creşterea supravieţuirii la externarea din spital a pacienţilor care au fost resuscitaţi. Astfel, deşi drogurile resuscitării şi managementul avansat al căilor aeriene sunt incluse in algoritmul SVA, ele sunt secundare defibrilării precoce şi compresiilor toracice neîntrerupte.

Ideal ar trebui ca toți cetățenii să fie instruiți în ceea ce privește resuscitarea de bază, folosirea cursurilor de instruire dedicate populației cu risc ridicat. Formarea poate reduce anxietatea membrilor familiei şi/ sau a pacientului, îmbunătățeste acomodarea la nivel emoțional şi da persoanelor fizice senzația că ar putea iniția ei înșiși RCP în caz de necesitate. Spectatorii, RCP şi defibrilarea precoce pot salva vieți. Mulți factori scad dorința trecătorilor de a începe RCP, inclusiv panica, frica de boală, teama de a nu aduce prejudicii victimei sau de a efectuara RCP-ul în mod incorect.

Referințe bibliografice:

Consiliul European de Resuscitare - Ghidurile de resuscitare 2010