sâmbătă, 23 noiembrie 2013

Tromboza venoasa profunda

Dezvoltarea unui trombus unic sau multiplu in interiorul venelor profunde ale extremitatilor sau pelvisului, insotita de obicei de inflamatia peretelui vasului. Consecinta clinica majora este embolia, in special embolia pulmonara, care prezinta adesea potential letal.

Semne si simptome:

  • Multe cazuri sunt complet asimptomatice, iar diagnosticul este stabilit retrospectiv dupa embolizare
  • Examenul fizic are acuratete de numai 30% pentru depistarea afectiunii
  • Durere la nivelul extremitatii inferioare (comuna)
  • Tumefactie la nivelul membrului inferior (comuna)
  • Durere in molet provocata de dorsiflexia piciorului (semnul Homan; fara acuratete)
  • Cordon venos sensibil palpabil la nivelul membrului inferior afectat (rar)
  • Cresterea temperaturii locale la nivelul tegumentului ce acopera aria de tromboza (rar)
  • Culoare cianotica a tegumentelor ce acopera aria de tromboza (rar)
  • Febra (rar, cu exceptia tromboflebitei septice)
  • Tumefiere nedureroasa a venelor superficiale colaterale (rar)
  • Edem masiv cu cianoza si ischemie; este urgenta medicala (in flegmatia cerulean dolens, rar)
  • Durere la percutia zonei mediale a tibiei (semnul Lisker)
  • Durere la compresia regiunii surale pe tibie in plan antero-posterior (semnul Bancroft sau Moses)
Cauze:

  • Staza venoasa
  • Lezarea peretelui venos
  • Anomalii de coagulare
Factori de risc:

  • Factori de risc clinic:
    • Inaintarea in varsta
    • Traumatisme, in special fracturi ale oaselor lungi sau zdrobiri
    • Interventii chirurgicale (in mod particular ortopedice, gastrointestinale, urogenitale)
    • Imobilizare prelungita
    • Sarcina, in special perioada puerperala
    • Catetere venoase central in situ
    • Calatorii (cu durata >4ore)
    • Terapia de substitutie hormonala
    • Terapia cu tamoxifen
    • Terapia cu modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
    • Altitudine extreme de inalta (>4200m)
       
  • Factori de risc patologic:
    • Tromboza venoasa profunda sau embolie pulmonara in antecedente
    • Stari de hipercoagulabilitate ereditare (predispozitie catre tromboza):
      • Mutatie a factorului V Leiden ce confera rezistenta la proteina C activata
      • Mutatie la nivelul protrombinei
      • Hiperhomocistinemia
      • Deficitul de proteina C
      • Deficitul de proteina S
      • Deficitul de antitrombina III
      • Homocistinuria (rar)
    • Alte stari de hipercoagulabilitate:
      • Sindrom antifosfolipidic (lupus anticoagulant, anticorpi anti-cardiolipina)
      • Niveluri crescute ale factorilor VIII, IX, XI
      • Nivel crescut al fibrinogenului
      • Nivel crescut al factorului von Willebrand
    • Carcinom
    • Obezitate
    • Sindrom nefrotic
    • Policitemia vera
    • Homocistinuria (rar)
    • Bacteriemia cu Campylobacter jejuni (foarte rar)
    • Afectiuni mieloproliferative
    • Deficite de vitamine (B6, B12, folat)
    • Trombocitopenie indusa de heparina
    • Infarct miocardic acut
    • Afectiuni neurologice asociate cu paralizie (leziuni acute ale maduvei spinale, AVC)
Tratament – masuri generale: la pacientii spitalizati – administrarea intravenoasa de anticoagulante, o scurta perioada de repaus la pat si monitorizare atenta pentru depistarea fenomenelor embolice.

Tratament – masuri chirurgicale: terapie non-medicamentoasa – daca anticoagulantele si tromboliticele sunt contraindicate, se pot insera dispozitive de filtrare (de tip “umbrela”) in vena cava pentru a “bloca” embolusul inainte de a ajunge in circulatia pulmonara. Trombii voluminosi pot fi indepartati chirurgical in anumite cazuri.

Activitate: repaus la pat timp de 1-2 zile, apoi reluarea gradata a activitatii normale, cu evitarea imobilizarii prelungite.

Prevenire/Evitare:

  • Evitarea imobilizarii prelungite
  • Utilizarea contraceptivelor cu continut redus in estrogeni
  • Pacientii chirurgicali necesita profilaxie active
  • Dalteparina este aprobata pentru profilaxia TVP
Evolutie/Prognostic:

  • Aproximativ 20% din TVP proximale  (deasupra gambei) netratate progreseaza catre embolie pulmonara, iar 10-20% din acestea sunt letale. Terapia anticoagulanta agresiva a redus mortalitatea de 5-10 ori.
  • TVP limitata la venele infrapopliteale are risc scazut de ambolizare. Insa, exista cazuri in care se poate propaga la nivelul sistemului venos proximal – de aceea trebuie urmarita prin IPG sau ecografie duplex. Unii recomanda terapie anticoagulanta completa la toti pacientii cu TVP la nivelul venelor gambei, deoarece exista un risc de 25% de dezvoltare a insuficientei venoase cronice dupa un an.
  • Necroza cutanata poate aparea la pacientii cu deficit de proteina C tratati cu warfarina.
Enciclopedie medicala
Afectiuni cardio-vasculare

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu