sâmbătă, 23 noiembrie 2013

Stenoza pulmonara

Stenoza pulmonara este o afectiune care consta in micsorarea orificiului valvular pulmonar, ceea ce face ca fluxul de sange de la nivelul ventriculul drept sa fie pompat cu dificultate spre plamani. Frecvent stenoza pulmonara este o malformatie cardiaca congenitala (prezenta la nastere) , care apare ca urmare a dezvoltarii anormale a inimii fatului in timpul primelor 8 saptamani de sarcina. Stenoza pulmonara este a doua ca frecventa dintre malformatiile cardiace congenitale, reprezentand 5-10% din toate cazurile de malformatii cardiace.Stenoza pulmonara este o componenta in jumatate din cazurile de malformatii cardiace congenitale complexe (exemplu tetralogie Fallot).
 
Valva pulmonara se gaseste intre ventriculul drept si artera pulmonara. Ea are trei foite (cuspide) care functioneaza ca in asa fel incat permite sangelui sa treaca din ventricul drept in artera pulmonara, dar nu permite trecerea inapoi a sangelui in ventriculul drept.
 
Tipuri:
  • valvulara - care consta in afectarea cuspidelor valvei pulmonare. Este cel mai frecvent tip de stenoza pulmonara.
  • subvalvulara - obstructia se gaseste mai jos de valva pulmonara
  • supravalvulara - obstructia se gaseste mai sus de valva pulmonara
Cauze:
  • Rubeola congenitala este o afectiune extrem de grava si care apare ca si o consecinta a transmiterii virusului rubeolic prin placenta in timpul sarcinii. Riscul aparitiei rubeolei congenitale este cu atat mai mare cu cat virusul traverseaza placenta in primul trimestru de sarcina, cand are loc embriogeneza si organogeneza (dezvoltarea tesuturilor si organelor viitorului fat). Rubeola congenitala se asociaza frecvent cu malformatii cardiace congenitale.
  • Sindromul carcinoid. Acest sindrom este o combinatie de semne si simptome produse de tumori carcinoide (frecvent situate la nivelul intestinului subtire) ce secreta cantitati crescute de serotonina, bradikinina si alte substante vasoactive. Sindromul carcinoid produce ingrosarea, fuziunea si retractia foitelor valvei pulmonare avand ca rezultat stenoza si/sau insuficienta pulmonara.
  • Febra reumatica. Aceasta este o complicatie a unei infectii provocate de streptococi, cum ar fi amigdalita streptococica sau scarlatina. Febra reumatica poate afecta valvele inimii, frecvent valvele mitrala si aortica, mai rar valva pulmonara.
  • Sindromul Noonan este o afectiune genetica definita prin inaltime mica, anomalii ale inimii, gat lat, forma particulara a toracelui (proeminent in partea superioara si scobit in partea inferioara), intarziere a dezvoltarii, testiculi necoborati si aspect caracteristic al fetei. In cadrul sindromului Noonan inelul valvei pulmonare este mic, iar foitele valvei pulmonare sunt groase, rigide si imobile.
Simptome:
  • Dispneea (respiratie dificila sau cu efort) sau respiratie rapida (tahipnee). Dispneea este simptomul cel mai frecvent al stenozei pulmonare si presupune ca apare datorita cresterii insuficiente a debitului cardiac in timpul efortului ceea ce produce o irigare neadecvata a muschilor respiratori.
  • Cianoza pielii si a buzelor ( coloratia albastruie determinata de o scadere a concentratiei de oxigen in sange ).
  • Degete hipocratice (unghii lucioase si curbate convex comparate cu sticla de ceas la maini si la picioare).
  • Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase (disconfortul sau durerea de piept care apare cand sangele nu ajunge in cantitate suficienta la inima).
  • Vertij (iluzia miscarii sau senzatia de rotatie a obiectelor in raport cu persoana) in special in timpul efortului intens
  • Lesin sau sincopa. Sincopa este o pierdere temporara de constienta cu scaderea tonusului postural (cadere) si absenta semnelor vitale (puls, respiratie, tensiune arteriala).
  • Slabiciune sau oboseala accentuata
Complicatii:
  • Endocardita este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). Apare frecvent la pacientii care au malformatii cardiace congenitale. Endocardita e cauzata de bacterii (rareori fungi) care intra in circulatia sangvina si colonizeaza interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile patrund in circulatia sangvina pe mai multe cai, inclusiv in timpul unor interventii in sfera stomatologica sau operatii chirurgicale. Persoanele cu stenoza pulmonara sunt de doua ori mai predispuse fata de populatia generala de a avea endocardita infectioasa.
  • Hipertrofie ventriculara dreapta. In stenoza pulmonara ventriculul drept are nevoie de o forta mai mare pentru a pompa sangele in artera pulmonara. Pomparea sangelui din ventriculul drept impotriva unei presiuni crescute face ca peretele ventriculului sa se ingroase (hipertrofie).
  • Insuficienta cardiaca congestiva este o afectiune care apare atunci cand inima nu mai pompeaza suficient sange organismului. Semnele de insuficienta cardiaca dreapta pot aparea din copilarie. Semnele de insuficienta cardiaca dreapta sunt edeme (umflari) la nivelul picioarelor, pleoapelor si chiar a abdomenului (ascita), tegumente icterice (galbui), ficat marit de volum, dureros, moale, splina este si ea marita de volum, dar nedureroasa.
  • Aritmiile sunt dereglari ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecventei, fie al regularitatii frecventei cardiace. Pacientii cu stenoza pulmonara sunt mai susceptibili de a avea o aritmie. Aritmiile asociate cu stenoza pulmonara deobicei nu pun in pericol viata, exceptand cazul in care stenoza este severa.
Diagnostic
  • Examenul fizic
Medicul poate auzi la stetoscop un suflu cardiac sistolic (in spatiul III parasternal stang) care variaza in intensitate cu gradul de obstructie a ventriculului drept.Suflul sistolic este zgomot auzit la ausculatia cordului, perceput in momentul sistolei (momentul in care inima se contracta pentru a pompa sangele din ventricole in atrii). Deasemenea se observa predominanta ventriculului drept la palpare, iar la ascultatie clic de ejectie pulmonar, dedublare zgomotului 2 , zgomotul 4 este prezent in formele severe de stenoza pulmonara.
  • Radiografia toracica
Radiografia toracica este o imagine a toracelui in care se pot vedea inima si plamanii, obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X (Roentgen). Radiografia toracica poate evidentia circulatie pulmonara normala sau saraca, dilatarea poststenotică a arterei pulmonare principale, marirea ventriculului drept, calcificarea valvei pulmonare (la pacientii adulti). 
  • Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Electrocardiograma in cazul stenozei pulmonare se caracterizeaza prin unde P "pulmonara", semne de hipertrofie ventriculara dreapta, axa deviata la dreapta.Electrocardiograma poate evidentia ritmuri cardiace anormale (aritmii).
  • Ecocardiografia
Ecocardiografia foloseste ultrasunetele pentru a obtine imagini ale atriilor,ventriculelor,valvelor si pericard ( foita care se gaseste in jurul inimii). Ecocardiografia este utila in masurarea dimensiunilor camerelor inimii, a fortei contractiilor miocardului, grosimii peretilor inimii si modulului de functionare a valvelor. In cazul stenozei pulmonare ecocardiografia evidentiaza marirea cavitatilor drepte ,ingrosarea valvelor pulmonare , gradient crescut intre ventriculul drept si artera pulmonara (Doppler). 
  • Cateterismul cardiac
Cateterismul cardiac este o procedura invaziva care ofera informatii foarte detaliate despre structurile din interiorul inimii. Cateterismul cardiac consta in introducerea unui cateter (tub flexibil de plastic) prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang). In cursul interventiei se masoara presiunea sanguina si a oxigenului in cele patru camere ale inimii, precum si in artera pulmonara si in aorta. O substanta de contrast este frecvent injectata pentru a vizualiza mai clar structurile din interiorul inimii. 
  • IRM-ul cardiac
IRM-ul cardiac este o metoda de investigare moderna care permite obtinerea unor imagini ale inimii fara utilizarea razelor X (Roentgen). Aparatul care realizeaza aceasta investigatie functioneaza pe baza undelor magnetice.

Tratament

Unele cazuri de stenoza pulmonara sunt usoare si nu necesita tratament. Cu toate acestea, in cazul in care stenoza este moderata sau severa se recomanda valvuloplastia cu balon sau interventia chirurgicala pe cord deschis. Stenoza pulmonara este clasificata in usoara, moderata sau severa in functie de valoarea gradientului de presiune intre ventriculul drept si artera pulmonara.
 
Valvuloplastia pulmonara cu balon

Aceasta tehnica foloseste cateterismul cardiac pentru a trata stenoza pulmonara valvulara. Metoda consta in crearea cu ajutorul bisturiului a unor orificii la nivelul piciorului prin care se introduc in vena si artera femurala niste catetere ce sunt directionate catre cord. Prin cateterul mai gros se introduce un balon dezumflat. In momentul in care a ajuns in locul unde este localizata afectiunea, balonul este umflat pentru ca valva sa permita sangelui sa circule normal, iar apoi este scos din organism.
 
Complicatia cea mai importanta a valvuloplastiei cu balon este insuficienta (regurgitarea) pulmonara. Dar beneficiile asociate acestei proceduri (nu necesita anestezie generala, ci doar locala; reduce perioada de spitalizare la 2-3 zile) sunt mai importante decat riscul de insuficienta pulmonara. Deasemenea exista riscul de sangerare, infectie sau formare de cheaguri de sange.
 
Interventia chirurgicala pe cord deschis
 
Valvuloplastia pulmonara cu balon nu poate fi folosita pentru cazurile de stenoza pulmonara supravalvulara sau subvalvular. Interventia chirurgicala pe cord deschis este necesara pentru aceste tipuri de stenoze si, ocazional, pentru stenoza valvulara.
 
In timpul interventiei chirurgicale, chirurgul repara artera pulmonara sau valva pulmonara pentru a permite sangelui sa treaca mai usor din ventriculul drept spre plamani. In anumite cazuri, poate fi necesara inlocuirea valvei pulmonare cu o proteza. Ca si in cazul valvuloplastie cu balon, exista riscul de sangerare , infectie sau formare a cheagurilor de sange.
 
Profilaxia endocarditei infectioase

Antibioticele sunt recomandate persoanelor cu stenoza pulmonara. Persoanele diagnosticate cu stenoza pulmonara a un risc crescut de a dezvolta endocardita infectioasa, o afectiune care consta in infectia bacteriana a camerelor si valvelor cardiace. Endocardita bacteriana apare de obicei la nivelul valvelor anterior lezate si foarte rar in cazul pacientilor cu valve native integre. Tratamentul antibiotic este necesar ori de cate ori pacientul diagnosticat cu stenoza pulmonara trebuie sa efectueze o manevra invaziva (sangeranda), care poate sa introduca in circulatia sangvina un microorganism bacterian si care se poate apoi localiza la nivelul inimii. Antibioterapia este obligatorie inaintea oricarei dintre urmatoarele manevre: interventii stomatologice sangerande, procedee chirurgicale de orice fel, operatie de cezariana (nasterea fiziologica este contraindicata in randul pacientelor cu stenoza mitrala), traumatisme (fracturi, contuzii, taieturi, etc.), efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva superioara, colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc.
 
Enciclopedie medicala
Afectiuni cardio-vasculare

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu