luni, 23 septembrie 2013

RESUSCITAREA VOLEMICA



ŞOCUL HEMORAGIC

U.S.A. - Exanghinarea (dupa traumatismele craniocerebrale) este a 2-a cauza de moarte de naturatraumatica.
Controlul hemoragiei este prioritatea a 2-a (dupa asigurarea ventilatiei) la bolnavul traumatizat.
Sangele acopera o varietate de functii:
-         hematiile transporta O2de la plamani la tesuturi si in sens invers CO2
-         transporta substratul nutritiv la tesuturi si preia de acolo produsii de degradare
-         contine solutii tampon si mesageri chimici care fac ca organismul sa actioneze ca o unitate contine mecanisme imunologice de lupta impotriva infectiei si cancerului
-                   contine un sistem sofisticat al coagularii ce permite autocontrolul hemostazei
Suportul terapeutic trebuie sa anticipeze raspunsul organismului si sa lupte cu si nu impotriva lui.
Hemostaza
– mecanism complex de lupta a organismului impotriva sangerarii
Implica
– interactiunea factorilor de coagulare a trombocitelor si factori tisulari cu formarea finala a cheagului si vasoconstrictie tisulara cu limitarea fluxului sanguin in zona agresata O2 eliberat la tesuturi = Q x SaO2x Hb(Q-debit cardiac; SaO2
 –procentul de Hb oxigenate; Hb-totalul de hemoglobina)
In socul hemoragic
toate componentele ecuatiei sunt alterate
Sangele – capacitatea de transport  a O2
·        In hemoragie organismul lupta cu rezervele de Hb (extrahemoglobina) – omul supravietuieste si laHb=5 g/dl; numai 25-30% din O2 transportat este utilizat – suficient sa asigure un SVO2 70%
DEBITUL CARDIAC (DC)- mecanisme adaptative
·                DC = FC x VB(FC-Frecventa Cardiaca; VB (Volum Bataie)
FC – majoritatea oamenilor folosesc 2/3 din F.C. maxima. Teama, Durerea, elibereaza catecolaminecreste FC si creste si DC (Debitul Cardiac) prin eliberarea de Adrenalina
·        VB (Vomum Bataie) creste prin:
 – cresterea contractilitatii
 – fluidele trec din spatiul extravascular in vase
 – hipotensiunea induce scaderea filtrarii renale si oligurie
 – glicemia creste si atrage fluidele in vase
Alte mecanisme: centralizarea circulatiei spre organele vitale (creier, inima) cu sacrificarea teritoriuluisplahnic (tract digestiv si anexe), cutanat, renal
Diagnostic - Istoricul bolnavului are rol cheie
·        traumatism – suspicionam de la inceput o hemoragie
·        hemoragii gastrointestinale – poate apare hematemeza sau/si melena
·        postoperator urmarim drenajul (daca exista)
Criterii de dg. in absenta sangerarii evidente
-      Hematocritul (Ht)
-      pierdere rapida de sange, bolnavul poate muri cu Ht normal
-      scade la pierderile lente si importante cand intervin mecanismele adaptative
SVO2 (saturatia sangelui venos mixat din artera pulmonara) in conditiile unui DC normal poate fi unsemn precoce de hemoragie
Prabusirea PA se instaleaza la pierderi de 30-40% (2000 ml pentru adult)
Conduita terapeutica
Etapele initiale
1.Controlul cailor aeriene si ventilatia cu O2100% (pentru a satura complet Hb ramasa)
2.Controlul hemoragiei – se face simultan (daca e posibil)
- sangerarea externa – compresie manuala/garou
- sangerare neexteriorizata – exploram rapid cavitatile mari (torace, abdomen) saufracturi intinse (ex. pelvis, femur)
3.Accesul vascular 
- percutan 2 catetere (preferabil 14 g in sistemul venos superficial al membrelor toracice)
- alternative (denudare sau abord venos central)
Vene denudabile
-      vena cefalica la nivelul umarului
-      vena jugulara externa
-      vena safena interna la nivelul gleznei
4.Ex echografic, punctia peritoneala/ ex. CT – pot oferi date relevante
5.Endoscopia in hemoragii non traumatice6.Ex. angiografic – metoda de tratament si diagnosticVena safena mare la nivelul plicii inghinale (risc de tromboza iliofemurala, sepsis)
ABORDUL VENOS CENTRAL
(vena jugulara interna/vena subclavie)
Avantaje :
-      permite infuzie rapida de fluide/droguri
-      posibilitatea monitorizarii P.V.C (Presiuni Venoase Centrala)
Riscuri:
-      pneumotorax
-      hemotorax
-      embolie cu aer 
-      greu de reperat la bolnavul hipovolemic
-      punctionarea accidentala a arterei carotide sau arterei subclavii
!In hemoragii severe sangele arterial nu mai are flux pulsatil iar culoarea poate fi albastruie
VENA FEMURALA
-      usor abordabila
-      evitam riscul pneumo/hemotorax
     -   incidenta foarte mare a trombozei venoase profunde si a complicatiilor septice motiv pentru care seevita utilizarea pe termen lung
N.B.
punctionarea accidentala a arterei femurale permite administrarea temporara de lichide (atentie lariscul embolic cu aer)/ permite si o monitorizare invaziva aPA

RESUSCITAREA VOLEMICA
Soc profund
·        administrarea de solutie cristaloida (NaCl ) 20 ml/kg in 5 minute
·        Soc stabilizat hemodinamic 20 ml/kgc in 15 minuteNaCl
De ce?
- concentratia de Na+(154 mmol/l) e apropiata de serul uman
- concentratia de Cl (154 mmol/l) induce acidoza metabolica hipercloremica (usor tolerata)
Alternative (cand apare acidoza lactica/% Cl>120 mmol/l)
R.L. (Ringer Lactat sau Ringer acetat)
Dezavantaj 
 – sunt hipo Na+si hipoosmolare (cresc presiunea intracraniana)
Glucoza e contraindicata in faza initiala de resuscitare (exceptie cand exista hipoglicemii)
Majoritatea bolnavilor in soc sunt hiperglicemici !
Hiperglicemia induce diureza osmotica (e nedorita in soc)
RESUSCITAREA VOLEMICA - COLOIZII SI SOLUTIILE HIPERTONECOLOIZII (Albumina , HES, Gelofusin)
·        plasma expanders – atrage in vase fluidele extravasculare si scad edemul interstitial
·        Albumina e scumpa si nu mai eficienta ca NaCl
HES 6%-10%
-      mai ieftina
-      proprietati antiinflamatorii/ antitrombotice
·        Solutii solide hipertone (NaCl≤7,5% - utila pentru bolnavii care nu pot primi volume mari de solutie isotone NaCl .
Ex. camp de lupta, pierderi umane mari, prespital au efectantiinflamator USA – solutiile hipertone saline si HES – solutii de prima linie in resuscitarea pe campul de lupta.
TRANSFUZIA – M.E. (MasaEritrocitara) expandeaza sp. intravascular si creste % Hb ameliorareaaprovizionarii cu O2 a tesuturilor Sangele allogen NU este ideal pentru resuscitarea volemica
-      durata de stocare e limitata
-      prezenta leucocitelor, citokinelor proinflamatorii/ limiteaza administrarea de rutinaBolnavul in soc – prioritatea o au cristaloizii
Ghid de administrare
1.Hb+7g/dl – adecvate pentru un tanar cu coronare permeabile si la care sangerarea este controlata
2.Hb 8 g/dl – adecvata pentru un tanar cu risc scazut de sangerare ulterioara
3.Hb 9g/dl – daca riscul de sangerare este substantial
4.Hb 10 g/dl – daca exista risc de boala ischemica periferica, coronariana (chiar in absenta ischemieimiocardice)TRANSFUZIA –
O(-) se poate administra in urgente extreme (campul de lupta)
chiar fara CROSSMATCHING
Singura problema
– epuizarea rapida a rezervelor O(-)
Daca bolnavul poate fi temporizat asteptam sange allogen isogrup/iso Rh
Sangele total se administreaza numai in situatii extreme

SUBSTITUENTII DE SANGE – optiune atractiva in viitor 
HBOCS (Hemoglobin Based Oxigen Carriers) – forma polimerica
PERFLUOROCARBONI(Teflon)  utilitate diversa de vase de bucatarie imbracaminte protezevasculare
-      poate stoca de 17 ori mai mult O2 decat plasma umana
-      bolnavul e ventilat cu O2
100%utile in ventilatia lichida pentru tratament ARDS

CONTROLUL DURERII/ HIPOTERMIEI/ ACIDOZEI/ TULBURARILOR DE COAGULARE
·        Combaterea durerii scade raspunsul la stress
-      opioizi (Morfina i.v.) (dozele mai dau venei dilatatie si hipotensiune arteriala
-      scaderea marcata a PA dupa Morfina, indica ca bolnavul este hipovolemic
·        Hipotermia
-      se corecteaza cu metode externe/interne
-      preancalzirea lichidelor iv/ a umidificatoarelor  Acidoza metabolica – e suficient mentinerea unei PH=7,20
Metode: hiperventilatia/NaHCO3 -  (administrarea excesiva poate induce acidoza intracelulara)TULBURARI DE COAGULARE
-      PPC (Plasma Poaspata Congelata)
-      MT (Masa Trombocitara)
·        Monitorizarea
1.Canularea arteriala (radiala/femurala) permite:
-      controlul gazelor sanguine
-      masurarea PAM (presiunea arteriala medie)
-      mai utila decat PA sistolica la manseta
-      e apropiata de PAM din radacina aortei
PAM 60 mmHg
2.PVC (Presiunea Venoasa Centrala)
-      ideal capatul cateterului este in vena cava superioara/ atriul drept
-      se ia in calcul PVC medie (dupa calibrare)
-      ofera date despre volumul telediastolic din VD
-      variaza cu respiratia/ contractia atriala
-      ofera date grosiere despre resuscitarea volemica
-      valori normale 6-9 cm H2O
3. Cateterizarea arterei pulmonare (Swan Gantz)
Ofera date complexe
*SVO2(e masurat continuu printr-un pulsoximetru la capatul cateterului) V.N 65-75%
SVO2 e dependent de 3 variabile
-      DC (Debit Cardiac)
-      % Hb
-      Saturatia arteriala in O2(SaO2)*
-      DC(Debit Cardiac) masurat prin tehnica termodilutiei
-      * PCWP (Presiunea blocata a capilarului pulmonar ofera date despre LVEDP (presiunea telediastolica din ventriculul stang)
Concluzii
-      Perfuzia tisulara adecvata si resuscitarea volemica are rol esential in socul hemoragic; sunt preferate solutiile cristaloide izotone (NaCl, RL) administrate functie de volumul pierdut
-       Administrarea O2 si a transportorului de O2 (concentrat eritrocitar) controlul acidozei metabolice si astabilitatii hemodinamice se face cu monitorizare atenta (PA medie, PVC ± SVO2 si alte date oferitede Swan Gantz)
-      Mecanismele compensatorii pot fi depasite daca socul se instaleaza in mediu rural sau pe campul delupta. E necesara mentinerea pe durata transportului a unei PA mai joase (pentru a evita sangerarea)dar suficienta sa asigure o perfuzie buna
-      Resuscitarea volemica se face cu discernamant evitand dogma “totul sau nimic”
-      Controlul chirurgical al hemoragiei este absolut esential

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu