joi, 1 august 2013

FIZIOPATOLOGIA DURERII

              Durerea este o forma particulara a sensiblitatii, determinata de factori agresivi, numiti algogeni sau dolorigeni.
         Durerea este un fenomen psihofiziologic complex, care se contureaza în cursul dezvoltarii ontogenetice, la început sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complexa afectiv-emotionala a durerii psihice. În prima instanta durerea reprezinta un apel imperativ pentru protectie, în cea de-a doua, reflecta suferinta.
                În elaborarea fenomenului complex al durerii se disting douǎ etape:
-   etapa perceptiva,
-   etapa psihica.
În prima etapa, pe fondul reactiilor instinctuale, înascute, de aparare împotriva stimulilor nocivi tactili, termici, chimici, experienta elementara individual 24124i820y a se imbogateste treptat conturându-se schema somatognozica. Prin învatare si adaptare la mediu, durerea primitiva se transforma astfel, în durere elementara, somatica, fizica.
                Factorii algogeni tind sa dezorganizeze schema somatognozica (împartirea topografica în dermatoame, miotoame, sclerotoame), ceea ce va declansa semnale (influx) sub forma de mesaj dolorigen spre etaje superioare ale sistemului nervos central.
                La nivel cortical, ca raspuns subiectiv fata de stimulii nociceptivi, manifestarile psihice determinate de actiunea factorilor algogeni se vor concretiza în aparitia senzatiei dureroase.
                În functie de personalitate si comportament, durerea va îmbraca o coloratura psiho-emotionala specifica, fapt ce transforma durerea elementara, somatica în durere complexa, psihica. În acest fel, informatiile pornite de la periferie si ajunse în diferite zone ale creierului permit integrarea superioara a senzatiei dureroase, imprimându-i tenta afectiva, de suferinta si înglobând-o în procesul cognitiv general.
 Semnificatia durerii
                Durerea are 3 semnificatii distincte:
-          semnificatia biologica,
-          semnificatia semiologica
-          semnificatia patogenetica.
Semnificatia biologica consta în îndeplinirea rolului de sistem de alarma al organismului, pemitându-i acestuia sa ia cele mai adecvate masuri de protectie si îndepartare a sistemului algogen. Rezulta asadar, ca durerea joaca rol de semnal, de apel, având o finalitate protectoare, comandând reactii de evitare a agresiunii cauzale sau impunând imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Privita prin optica Medicalǎ, durerea este "un rau necesar".
Semnificatia semiologica este aceea de a da relatii asupra unui organ afectat. Aceasta se realizeaza cu ajutorul fenomenului de perceptie dureroasa, adica a capacitatii de precizare a locului si a extinderii suprafetei de actiune a excitantului algogen. O anumita localizare topografica a durerii prin puncte dureroase da indicii asupra suferintei de organ si se realizeaza cu ajutorul durerii proiectate, referite, raportate.
Semnificatia patogenetica. Sensibilitatea dureroasa genereaza un sir de manifestari individuale ce se constituie într-un act comportamental complex, care în functie de intensitatea si durata excitantului nociceptiv, poate periclita starea de sanatate. Acest lucru este explicabil prin transformarea durerii într-un factor de suprasolicitare neuro-endocrino-metabolica, mergând pâna la epuizare si generând tulburari umorale si leziuni tisulare.
Concluzionând cele spuse, rezulta ca, prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma în suferinta, adica "boala în boala". Un exemplu concludent îl constituie durerile atroce din nevralgia trigeminala , în care anxietatea bolnavului, generata de suferinta dureroasa, îl poate conduce la suicid.
        În durerile cronice din bolile coronariene si neoplazice, precum si în nevralgiile trigeminale si glosofaringiene dispare asadar caracterul de aparare al durerii si aceasta nu mai aduce servicii utile biologice. Dimpotriva, genereaza un comportament depresiv, tulburari de somn( durerea nocturna este întotdeauna organica), reducerea activitatii sociale, atitudine de invaliditate cronica.
 Substratul morfofunctional al durerii
În drumul sau de la excitatie nociceptiva la senzatie si perceptie, sensibilitatii dureroase i se descriu trei trepte care sunt parcurse în urmatoarea ordine:
-          suprafata nociceptiva
-          caile extra- si intranevraxiale ale durerii
-          structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive.
 Suprafata nociceptiva este caracterizata prin aparitia la nivelul sau a influxului nervos generat de catre stimulul dureros. Principalii stimuli algogeni sunt:
-          mecanici (presiune, vibratie, întepatura, distensia si tractiunea organelor interne);
-          termici (pentru determinarea senzatiei dureroase fiind necesara o cantitate de energie calorica de 2000 de ori mai mare decât cea pentru senzatia termica);
-          chimici sau stimuli chemonociceptivi (bradikinine, substanta P, histamina, serotonina, H+, K+, ioni metalici, hipoxie, unele prostaglandine) - intervin în durerea ce însoteste fenomenele inflamatorii.
Receptia nociceptiva periferica se executa prin formatiuni receptoare specializate pentru a receptiona presiunea, tractiunea, frigul, caldura si care declanseaza fenomenul dureros, atunci când actiunea stimulilor respectivi depaseste anumite limite de intensitate.
Receptorii pentru durere (algoceptorii sau nociceptorii) sunt reprezentati de receptori cutanati mecanici( Merkel, Meissner, Vater- Pacini) si termici (Krause si Ruffini), precum si de terminatii nervoase libere, toate reprezentând dendritele protoneuronilor situati în ganglionii spinali, sau în ganglionii vegetativi ai nervilor cranieni, pentru sensibilitatea dureroasa a capului.
Pragul de durere reprezinta cea mai scazuta intensitate a stimului care poate provoca senzatia dureroasa. Variatiile individuale ale pragului sensibilitatii dureroase sunt mari, reprezentând unul din criteriile de apreciere a comportamentului fata de durere. Pragul de durere este influentat de natura personalitatii si de starea afectiv-emotionala a individului ( vezi reactivitatea).
Caile extra- si intranevraxiale ale durerii. De la receptorii periferici la structurile centrale, durerea este mediata prin fibre mielinizate de tip A-γ si A-δ, pentru structurile somatice superficiale, precum si de fibre de tip C, nemielinizate, pentru structurile somatice profunde, vase si viscere. Precizam ca fibrele A-α si A-β cu diametru mare nu mediaza durerea ci conduc numai impulsuri propriceptive si tactile.
Suprafata tegumentara a corpului este împartita, dupa cum spuneam si la începutul descrierii schemei somatognozice, în zone topografice bine delimitate, denumite dermatoame. De aici fibrele aferente algoconductoare vor patrunde în coarnele posterioare medulare pe calea nervilor rahidieni.
Caile intranevraxiale ale durerii sunt reprezentate de sitemul lemniscal si extralemniscal. Sistemul lemniscal (lemniscul medial - panglica Reil) este reprezentat de fibre mielinizate de calibru mare, cu conducere rapida, ale caror deutoneuroni sunt situati în nucleul Goll si Burdach din bulb. Sistemul extralemniscal sau sistemul spinotalamic cuprinde douǎ contingente de fibre diferite, grupate în calea spinotalamica laterala( neospinotalamica) si calea spinoreticulara (paleospinotalamica). Deutoneuronii sai sunt cantonati în cornul posterior medular.
 Structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive, asa-zisul creier al durerii  cuprind:
  • formatiunea reticulata a trunchiului cerebral -sediul reactiilor de orientare;
  • esalonul talamo - hipotalamic - sediul esential al reactiilor de stres, ce asigura reactii reflexe somatice cum ar fi reactia de fuga si reactii vegetative vasomotorii si secretorii (stimularea electrica intens nociceptiva a dintilor a permis obtinerea de activitati evocate în sistemele de proiectie talamica, talamusul reprezentând centrul de integrare al durerii);
  • rinencefalul (hipocamp, complex amigdalian) ce determina reactiile emotionale si memorizatoare ale experientei dureroase;
  • neocortexul prefrontal ce personalizeaza durerea si determina atitudinea afectiva, individuala caracteristica, generând reactiile de adaptare spatio- temporale.
Aici, stimulii dolorigeni, ajunsi sub forma codificata de pachete de potentiale de actiune sunt decodificati, analizati si integrati ca senzatie dureroasa .
Toate componentele afectivo - emotionale, ce dau coloratura durerii psihice, se realizeaza la nivelul scoartei emisferelor cerebrale.
Insensibilitatea la durere este cuprinsa într-un grup de anomalii congenitale caracterizate prin absenta sau scaderea marcata a fibrelor amielinice, din sistemul nervos periferic. Insensibilitatea la durere se asociaza, adeseori, cu insensibilitatea la temperatura si cu grade diferite de debilitate mintala.
Hiperpatia apartine grupului de reactii dureroase excesive, însotita de o importanta componenta afectiv - emotionala si de reactii vasomotorii, datorate sumatiei stimulilor generati de un focar lezional. Se produce hiperexcitibilitatea celulelor interneuronale, ceea ce permite producerea unei senzatii dureroase disproportionate. Prototipul hiperpatiei prin leziuni extranevraxiale îl constituie cauzalgia.
Sindromul cauzalgic se caracterizeaza prin dureri complexe puternice, constante si spontane de tip arsura (kausis = arsura), care apar dupa leziuni ale nervilor periferici si sunt agravate de stimuli emotionali, asociate cu modificari vasomotorii, secretorii si trofice.
Pâna la realizarea perceptiei dureroase intervin mecanisme mediatoare si modulatoare, care în diferite etape extra- si intranevraxiale exercita actiuni asupra excitatiei dureroase "princeps". Acest control minutios se exercita inca de la nivel medular, iar apoi, de catre centrii superiori, care îndeplinesc rolul unor veritabile suite de "porti" modulatoare ale intensitatii mesajului dolorigen.
 Controlul durerii este segmentar si central
"Teoria controlului de poarta"  se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica. Potrivit acestei teorii, la nivelul cornului posterior medular exista un mecanism de "filtru biologic" de bariera, capabil sa pemita o crestere sau o scadere a impulsurilor dolorigene. Astfel, neuronii din substanta gelatinoasa Rolando, ar modula activitatea neuronilor bipolari în "T" (neuronii de origine ai tractului spinotalamic), prin actiune inhibitoare asupra acestora.
Actiunea inhibitoare presinaptica a neuronilor din substanta gelatinoasa Rolando se datoreaza activarii lor prin aferentele A-α si A-β (fibrele groase cu conducere rapida ce blocheaza transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-δ si C). În cazul în care frecventa impulsurilor în aferentele A- δ si C creste, se inhiba neuronii substantei gelatinoase Rolando si este facilitata transmisia presinaptica, impulsurile trecând prin neuronii bipolari în "T" nefiltrate si necontrolate, spre etajele superioare, fiind favorizata astfel perceptia dureroasa.
Fenomenele descrise se pot realiza deoarece stimulii nociceptivi traverseaza lent interneuronii intercalari ai cornului posterior, timp în care se poate intervenii, înainte ca stimulii sa atinga sinapsa medulara, reprezentata de neuronii "T".
Durerile zoosteriene se explica prin disparitia controlului inhibitor pre- si postsinaptic. În zona zoster, herpesul varicelei zosteriene altereaza partial fibrele de tip A- δ ale nervului periferic, în favoarea fibrelor C, devenite majoritare. Transmiterea stimulilor algogeni pe calea fibrelor C produce hiperactivitatea neuronilor intermediari din coarnele posterioare cu disparitia controlului inhibitor pre- si postsinaptic (79).
Sistemul descendent de suspensie a durerii si gate-controlul durerii (dupa Ranga)
Controlul de poarta al durerii se exercita si prin protoneuronii caii lemniscale (Reil) care trimit influente inhibitorii asupra deutoneuronilor caii extralemniscale spinotalamice. Panglica Reil trimite colaterale inhibitorii asupra substantei reticulate si asupra talamusului. Exista si alte zone cu actiune inhibitorie asupra mesajului dolorigen, cum sunt locus caeruleus din punte, nucleii rafeului, substanta gri periapeductala si periventriculara, talamusul.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu