joi, 1 august 2013

DUREREA



Definiţii
• Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială sau descrisă în termini care sugerează leziunea tisulară.
• Nocicepţia reprezintă răspunsul neural la stimuli traumatici saulezionali. Toate
nocicepţiile determină durere dar nu toate durerile provin din nocicepţie.
Fiziopatologia durerii acute
• Durerea acută este determinată în principal de nocicepţie iar reacţia cea mai comună constă într-o componentă motorie şi una cognitivă.
• Durerea acută este durerea cauzată de un stimul lezional prin:
– proces patologic
– funcţie anormală a muşchilor şi viscerelor
– alte leziuni.
În apariţia durerii sunt implicate 4 procese fiziologice:
• transducţia
• transmisia
• modularea
• percepţia
Durerea se asociază cu un răspuns neuro-endocrin proporţional cu
intensitatea durerii.
Tipuri de durere acută
• posttraumatică
• postoperatorie
• obstetricală
• din cadrul bolilor interne acute
Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care conduc spre un diagnostic precis sunt:
• calitatea
• severitatea
• durata
• localizarea
Durerea nociceptivă
• durere somatică
superficială - stimulul nociceptiv se află la nivelul pielii, ţesutului subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine localizată şi are senzaţie ascuţită, de înţepătură sau arsură
profundă: - stimulul se află la nivelul muşchilor, tendoanelor, oaselor, articulaţiilor. Este mai puţin localizată, este surdă.
• durerea viscerală: cauzată de un proces patologic sau o funcţie anormală a unui organ sau a învelişurilor sale.
Căile de transmitere ale durerii:
Primul neuron - se află localizat în ganglionii spinali situaţi în găurile vertebrale (pe rădăcina spinală posterioară)
Al doilea neuron - se găseşte în cornul posterior ipsilateral.
Acesta este format din laminele I-IV Rexed, fiind principalul punct de modulare a durerii.
Al treilea neuron - este localizat în talamus. După staţia medulară, talamusul pare să reprezinte o altă etapă importantă în procesul complex al nocicepţiei. Aici are loc prelucrarea informaţiei nociceptive aferente cu transformarea acesteia în senzaţie.
Căile ascendente
• fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic) se proiectează în nucleul ventral posterolateral şi conţine apecte discriminative ale durerii: localizare,
intensitate, durată
• fasciculul spinotalamic medial (paleospinotalamic) se proiectează în talamusul medial fiind responsabil de medierea reacţiilor vegetative şi a caracterului neplăcut, emoţional al percepţiei nociceptive.
Proiecţii corticale
• Scoarţa cerebrală reprezintă ultimul releu de procesare a informaţiei dureroase, procesul constând în conştientizarea durerii. Există arii somestezice principale şi secundare.
Durerea poate fi percepută şi la nivel subcortical. Durerea nu trebuie confundată cu nocicepţia, termenul durere nonnociceptivă fiind durerea psihogenă sau neurogenă, iar durerea nociceptivă fiind durerea din inflamaţie.
• De la nivelul ariilor corticale somestezice şi asociative pornesc fibre eferente spre sistemul limbic, talamus, substanţa cenuşie periapeductală, substanţa reticulară contribuind la formarea principalelor sisteme inhibitorii descendente.
Răspunsul sistemic la durerea acută
Cardiocirculator - tahicardie, hipertensiune, rezistenţă vasculară crescută, creşterea necesarului miocardic de oxigen
Respirator - hiperventilaţie, travaliu respirator crescut, scăderea reflexului de tuse, scăderea clearencelui mucociliar, scăderea mişcărilor toracice,
hipoxemie până la hipoventilaţie.
Gastrointestinal - hipersecreţia acidităţii gastrice cu apariţia ulceraţilor de stres, greaţă, vărsături, constipaţie, distensie abdominală, ileus
Urinar - creşterea tonusului sfincterian, retenţie urinară
Hidroelectrolitic - retenţie hidrosalină, creşterea excreţiei de potasiu
Echilibrul fluido-coagulant - creşterea adezivităţii plachetare, scăderea fibrinolizei, hipercoagulabilitate
Imunitar - leucocitoză cu limfopenie, deprimarea sistemului reticulo-endotelial cu predispoziţie la infecţii
Răspuns metabolic (glucidic, proteic, lipidic) - hiperglicemie, rezistenţă la insulină, intoleranţă glucidică, balanţa azotată negativă, creşterea acizilor graşi liberi
Răspuns comportamental - anxietate, reacţii emoţionale negative, tulburări de somn, depresie sau furie.
Factori care influenţează sensibilitatea dureroasă
• factori fiziologici
– vârstă
– ritmul circadian
– sexul
– cicluc ovulator, menstrual
– variaţia presiunii arteriale
• factori psihologici
• anxietatea de bază
• extroversiunea
• manipularea atenţiei de la stimulul dureros
• importanţa sugestiei
• fenomenele memoriei dureroase
Caracteristicile unei evaluări ideale ale durerii
• să asigure o metodă sensibilă, dar fără posibilitatea de influenţare întâlnită la alte metode de evaluare
• să asigure o informare imediată asupra acurateţii şi credibilităţii
• să separe aspectele senzorial-discriminative ale durerii de calităţile sale hedonice
• să evalueze durerea experimentală şi clinică cu aceleaşi scale, permiţând compararea
• să asigure scale absolute care să permită evaluarea în timp a durerii în grupe şi între grupe
Măsurarea durerii este importantă
• pentru a determina intensitatea, calitatea şi durata durerii
• pentru a ajunge la diagnostic
• pentru a conduce la alegerea tratamentului
• pentru a evalua eficienţa relativă a diferitelor tratamente

Scala anlalogic vizuală (VAS)
Scala verbală (VS)
• fără durere
• durere uşoară
• disconfort dureros
• durere severă
• durere neplăcută
• durere intolerabilă
Tratament
• Tratamentul antialgic se dă când scala verbală
> 1 sau când scala VAS > 3.
Există mai multe modalităţi de tratament:
• tratamentul farmacologic
• stimularea electrica transcutanată a nervilor
• hipotermia
• acupunctura
Mijloace farmacologice:
Opiode: morfină, petidină, fentanil – administrate im sau iv in bolus sau in perfuzie. O formă mai modernă este patientcontrolled analgesia (PCA): bolnavul îşi administrează singur doza de analgetic, printr-un dispozitiv automat, fără a putea însă trece dincolo de o doză maximală reglată anterior. Există
şi calea de administrare a opiodelor transdermal.
Analgezia regională: pe cateter epidural prin care se administrează un anestezic local +/- un opioid. Este util în analgezia postoperatorie, la bolnavii arteriopaţi, în decursul travaliului.
Antiinflamatoarele nesteroidice (NSAID) de tipul diclofenac, indometacin; anti-COX2 (parecoxib, celecoxib) şi analgetile minore (metamizol, paracetamol) completează posibilităţile terapeutice analgetice.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu