vineri, 12 iulie 2013

TRAUMATISMUL ABDOMINAL



TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE
Ø  Recunoaşterea semnelor de traumatism  intraabdominal
Ø  Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat
Ø  Familiarizarea cu procedeele de diagnostic în traumatismele abdominale
            - laborator
            - radiografii simple
            - lavaj peritoneal
            - CT
            - radiografii cu contrast

INCIDEN
ŢĂ ŞI MORTALITATE
Ø  Incidenţa:
            - accidente de motociclet
ă                            7-20%
            - c
ădere de la înălţime                                   5-15%
            -
războiul din Vietnam                                   7-14%
Ø  Mortalitatea:
            - traumatisme abdominale
închise                    4-30%
            - pl
ăgi împuşcate                                            5-15 %
            - pl
ăgi înţepate                                               1-2%
EFECTELE INTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA MORTALITĂŢII
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
PRIORIT
ĂŢI
Ø  În primul rând: recunoaşterea prezenţei şocului sau a hemoragiei intraabdominale
Ø  În al doilea rând: iniţierea măsurilor de reanimare în caz de şoc/hemoragie
Ø  În al treilea rând: determinarea etiologiei şocului, hemoragiei - dacă este sau nu abdominală
Ø  În al patrulea rând: stabilirea necesităţii laparotomiei de urgenţă
Ø  În al cincilea rând: se va completa examinarea secundară, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezenţa unei leziuni abdominale
            ”oculte”
Ø  În al şaselea rând: reevaluare frecventă
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGENŢĂ
Ø  Laparotomia de urgenţă este indicată în:
            - Hipotensiune/
şoc cu:
            - leziune penetrant
ă şi hemoragie exteriorizată
            - lavaj peritoneal pozitiv
            - deteriorare
a progresivă a stării pacientului           
- distensie abdominală rapidă
ü  Trusă de lavaj peritoneal
ü  Traumatism abdominal închis
Ruptură de splină
ü  Traumatism abdominal închis
Hematom subcapsular splenic rupt
ü  Traumatism abdominal închis
Aspect postsplenectomie
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune de pancreas
ü  Traumatism abdominal închis
Aspect după pancreatectomie distală
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune de intestin subţire
TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
ŢĂ
Ø  Laparotomia de urgenţă este indicată pentru:
- Pl
ăgi împuşcate
- Corp str
ăin implantat profund
- Eviscera
ţii
- Semne de irita
ţie peritoneală
            - Sânge în rect
- S
ânge în stomac (tub ng)
ü  Plagă împuşcată abdominală
Orificiu de intrare
ü  Leziune de lob drept hepatic prin împuşcare
ü  Leziune hepatică prin împuşcare
Orificiu de ieşire
ü  Leziune de cap de pancreas
prin împuşcare
ü Leziune de intestin subţire
prin împuşcare
ü  Plagă abdominală cu evisceraţie
INDICAŢIILE LAPAROTOMIEI DE URGENŢĂ BAZATĂ PE DATELE EXAMINĂRII SECUNDARE
Ø  Radiografie abdominală pe gol efectuată în ortostatism sau în decubit dorsal:
-
nivele aerice intra- sau retroperitoneal
- semne de
ocluzie intestinală
- semne de ruptur
ă de diafragm
Ø  Amilazele serice ridicate
Ø  CT evidenţiază o leziune operabilă
Ø  Extravazarea substanţei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinar
Ø  Angiografia arată o leziune arterială
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL ŞI CIRCUMSTANŢELE APARIŢIEI
Ø  Mecanismul leziunii
Ø  Ora la care s-a produs
Ø  Leziuni asociate
Ø  Patologie abdominală sau chirurgicală în antecedente
Ø  Consum de droguri sau alcool
Ø  Medicaţia curentă/alergii
EXAMINAREA CLINICĂ
Ø  De cele mai multe ori este parte componentă a examinării secundare
            - inspec
ţia
            - ausculta
ţia
            - percu
ţia
            - palparea
EXAMINAREA CLINICĂ
Ø  Inspecţia evidenţiază:
- Abraziuni/
dilacerări
                        - pot semnifica şi leziuni ale organelor interne subiacente  
- Distensie
            - poate semnifica o
cluzie intestinală sau hemoragie internă abdominală
            - Cicatrici provenite de la intervenţii chirurgicale anterioare
            - Mase abdominale palpabile
Ø  Este importantă întoarcerea laterală a pacientului şi examinarea spatelui
Auscultaţia:
-
se examinează cele 4 cadrane
- absen
ţa murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie
- zgomote
le cu tonalitate înaltă pot semnifica ocluzie intestinală
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote
decelabile auscultatoric
-
murmur intestinal la nivelul toracelui semnifică ruptură de diafragm
Ø  Percuţia:
- de verificat cele patru cadrane
- timpanismul semnific
ă ileus sau ocluzie intestinală
- matitatea semnific
ă prezenţa de sânge sau lichid intraabdominal
- sensibilitatea la percu
ţie a unei zone se corelează cu sensibilitatea aceleiaşi zone la palpare
Ø  Bazin AP
-
se efectuea de rutină la toate traumatismele închise ale trunchiului
Ø  Abdomen pe gol în ortostatism sau decubit lateral
            - dacă se suspectează pneumoperitoneu sau ocluzie intestinală
-
uneori necesară pentru verificarea poziţiei sondei nasogastrice
Ø  Coloana vertebrală lombară AP şi lateral
ANALIZE DE LABORATOR
Ø  Grup sangvin
- trebuie
solicitat imediat
- se
solicită chiar dacă pacientul este iniţial stabil şi nu prezintă pierderi evidente de sânge
Ø  Hemoleucograma
Ø  Test de sarcină din urină sau ser
Ø  Amilazele serice
Ø  Sumar de urină
Ø  Alcoolemia
Ø  Teste toxicologice
Ø  Teste funcţionale hepatice
Ø  Electroliţi, uree, creatinină, glicemie
Ø  Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)
Ø  Număr de trombocite, timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină

NECESITATEA ŞI INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
Ø  Hemoleucograma – se solicită la toate cazurile grave
            - leucocitoza apare datorită:
            - stressului
            - fracturilor
            - leziun
ilor de ficat sau splină
            - infec
ţiilor concomitente
- b
ătrânii sau pacienţii imunodeprimaţi pot să nu prezinte leucocitoză
            - hematocritul poate fi normal iniţial, chiar în prezenţa unei hemoragii acute
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
Ø  20% din pacienţii cu leziuni intraperitoneale majore pot să nu prezinte, iniţial, nici un semn clinic
- exam
enul fizic este insuficient (sensibilitatea sau apărarea musculară pot fi absente, reduse sau mascate):
            - traumatisme craniene /
alterarea stării de conştienţă
            - intoxica
ţie etanolică
                        - intoxicaţii medicamentoase
            - retarda
re mintală
            -
pacient necooperant
            - leziuni de maduv
a spinării
INDICA
ŢIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Ø  Poate fi efectuat în general în cadrul examinării secundare (sonda nasogastrică şi sonda vezicală introduse în prealabil)
Ø  Traumatism închis
- Pacient instabil - posibil hemoragie intern
ă
- Susp
iciune de ruptură de diafragm
- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Ø  Traumatism penetrant
- Pacient stabil
            - plag
ă înjunghiată abdominală fără semne peritoneale
            - plag
ă înjunghiată sau împuşcată toracică   submamelonară
            - plag
ă înjunghiată dorsală sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICA
ŢIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Ø  Laparotomia este obligatorie la:
- Pl
ăgile împuşcate
- Eviscera
ţii
- Semne peritoneale
prezente
-
Pneumoperitoneu
Ø  Cicatrici rezultate în urma unor laparotomii anterioare
-
Tehnica lavajului peritoneal deschis este totuşi posibilă
Ø  Sarcina avansată
- Ac
cesul supraombilical este totuşi posibil

CONDIŢII ESENŢIALE PENTRU REUŞITA LAVAJULUI PERITONEAL
Ø  Sonda nasogastrică sub aspiraţie
Ø  Sonda vezicală
Ø  Examinare abdominală completă
Ø  Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la pacienţii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală)
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT “ÎNCHIS”
Ø  Dezinfecţie cu iod
Ø  Anestezie locală (linia mediană, 1-4 cm, subombilical)
Ø  Incizie
Ø  Introduceţi cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Ø  Se avansează până se trece de fascia drepţilor abdominali şi de peritoneu
Ø  Se introduce în continuare cateterul menţinând trocarul pe loc
Ø  Se retrage trocarul
Ø  Se aspiră cu o seringă pe cateter
Ø  Dacă nu apare sânge, se ataşează la cateter o trusă de perfuzie şi se introduce lichid
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
Ø  Dezinfecţie cu iod şi anestezie locală
Ø  Incizia pielii, a ţesutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Ø  Se pensea şi se îndepărtează marginile plăgii
Ø  Se identifică, se ridică şi se incizea peritoneul
Ø  Se ridică peritoneul şi se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Ø  Se aspiră cu o seringă
Ø  Dacă nu apare sânge, se ataşează la cateter o trusă de perfuzie şi se introduce lichid
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL
Ø  Dacă sângele refluează puternic în seringă opriţi manevra, retrageţi cateterul şi trimiteţi imediat pacientul în sala de operaţii pentru laparotomie
Ø  Dacă aspiraţia este negativă:
-
Introduceţi un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
-
După ce aţi introdus lichidul coborâţi perfuzia sub nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului
- Num
ăraţi eritrocitele şi leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
            - Retrageţi cateterul şi suturaţi pielea

CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Ø  Laparotomia se indică dacă:
            - Nr. de hematii
în lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal închis)
            - Nr.
de hematii în lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic penetrant)
            - Nr.
de leucocite în lichidul de lavaj > 500 / mm3
            -
Lichidul de lavaj conţine fecale, fibre alimentare sau bilă
            -
Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastrică sau sonda vezicală
            -
Lichidul de lavaj are un conţinut crescut de amilaze
Ø  Incapacitatea recuperării lichidului se consideră lavaj pozitiv
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Ø  Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusă pentru identificarea surselor de hemoragie internă
Ø  LP poate detecta uneori mici perforaţii intestinale, neidentificate cu alte examinări
Ø  CT are o acurateţe mai mare în delimitarea dilacerărilor de organe parenchimatoase (splină, ficat)
Ø  CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
Ø  În cazul folosirii substanţelor de contrast (prin sonda nasogastrică sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforaţii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
ü  TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune hepatică intraparenchimatoasă
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune de lob drept hepatic
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune de splină
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune de pancreas
ü  Traumatism abdominal închis
Leziune pancreatică
ü  TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MA
NAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Ø  Unele leziuni non-hilare splenice şi hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ dacă:
        pacientul este stabil hemodinamic
        rsta  < 50 ani
        este monitorizat într-o unitate de terapie intensivă
        există sânge şi sală de operaţie disponibile în orice moment
        se efectuează reevaluări şi determinări repetate de hematocrit
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Ø  Dacă CT cu substanţă de contrast nu poate fi efectuată se va trece la:
- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
            - suspiciune de perfora
ţie intestinală
            - suspiciune de ruptur
ă de diafragm
            - posibil hematom duodenal
- Pielografie IV
            - suspiciune de leziune de tract uro-genital
            - nu are acurate
ţe la fel de mare ca examinarea     CT pentru traumatismele renale
- Angiografia
            - posibil
ă leziune arterială sau sângerare continuă în fracturile de bazin
ü  Rinichiul drept
Extravazarea substanţei de contrast
ü  Rinichiul drept
Defect de umplere – pol superior
ü  Rinichiul stâng
Sistem caliceal, ureter, vezică urinară ocupate de un cheag de sânge
ü  Lipsa vascularizaţiei rinichiului stâng
ü  Angiogramă
Lipsa vascularizaţiei rinichiului stâng
ü  Leziune renală
ü  Leziune renală prin împuşcare
Orificiu de intrare
ü  Leziune renală prin împuşcare
Orificiu de ieşire
ü  Explozie de rinichi
Angiogramă
ü  Explozie de rinichi
Piesă pentru examen morfopatologic

NECESITATEA
SONDEI NASO-GASTRICE
Ø  Permite decompresia stomacului
Ø  Reduce riscul de aspiraţie
Ø  Indepărtează toxinele din stomac
Ø  Poate evidenţia o hemoragie digestivă superioară
Ø  Necesară introducerea înaintea unui lavaj peritoneal
Ø  Contraindicată în fracturile nazale sau mediofaciale şi la pacienţii cu coagulopatii (poate fi introdusă pe cale orală)
FRACTURILE DE COLOANĂ VERTEBRALĂ TORACICĂ SAU LOMBARĂ
Ø  Pot necesita internare pentru analgezie şi evitarea unui ileus
Ø  Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaţii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene
Ø  Prezenţa oricărui deficit neurologic indică necesitatea efectuării unui consult neurochirurgical de urgenţă
Ø  Păstraţi coloana vertebrală imobilizată
ü  Fractură de coloană vertebrală T7-T8
cu compresie medulară
ü  Fractură – luxaţie T12
ü  Fractură complexă de coloană vertebrală lombară
CONSIDERAŢII FINALE
Ø  Antibiotice - în orice traumatism penetrant
            - Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporin
e de generaţia a III-a (Cefoxitin, etc.)
            - Indicate
în orice posibilă leziune intestinală
            - A se administra c
ât mai precoce posibil
Ø  ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dacă au trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare
Ø  Tratamentul durerii, dacă hemodinamic pacientul este stabil şi diagnosticul este complet
Ø  Se va aduce la cunoştinţa pacientului şi a aparţinătorilor acestuia necesitatea intervenţiei chirurgicale

SUMAR
Ø  Evaluaţi abdomenul ca pe o posibilă sursă de şoc sau hemoragie
Ø  Incepeţi reanimarea
Ø  Completaţi examenul abdominal cu evaluarea secundară
Ø  Decideţi dacă se va impune o laparotomie sau este necesară efectuarea uneia în urgenţă
Ø  Decideţi dacă aveţi nevoie de alte examinări paraclinice
Ø  Reevaluaţi frecvent pacientul
Ø  Decideţi dacă este necesar transferul pacientului la un centru de traumă

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu