joi, 4 iulie 2013

SOCUL HIPOVOLEMIC HEMORAGIC

Cauza cea mai frecventa a socului hemoragic sunt traumatismele, la care se adauga hemoragiile digestive superioare, hemoragiile intraperitoneale din sarcina ectopica, hemoragiile digestive inferioare, si alte cauze exceptionale.
Indiferent de cauza hemoragiei, pierderea de volum circulant este elementul patogenetic esential.
Pentru compensarea pierderilor intra in actiune 3 mecanisme fiziologice importante:
-          stimularea simpatico-adrenergica;
-          autoperfuzia tisulara;
-          acidoza metabolica lactica.

Scopul acestor mecanisme este de a mentine functia cerebrala cu orice pret. Pentru mentinerea in functie a SNC, acesta are nevoie de energie si daca simplificam oarecum problema , cele trei mecanisme au drept scop mentinerea aportului de oxigen si glucoza catre creier. Au rolul de a mentine perfuzia cerebrala.

In concluzie , scaderea volemiei atrage o reducere semnificativa a patului vascular prin vasoconstrictie, cresterea debitului cardiac, cresterea oxigenarii sanguine, cresterea extractiei de O2 in periferie,  si reducerea consumului de glucoza in periferie, asigurandu-se conditiile necesare unei functii cerebrale normale.
Soc compensat: aceste mecanisme mentin functia cerebrala (agitatia si anxietatea sunt expresia stimularii adrenergie si nu a hipoxiei), TA este cvasinormala – corespunde stadiului I, si II.
Socului decompensat: Scaderea volemiei, dincolo de capacitatile de adaptare a organismului va duce la scaderea perfuziei cerebrale si aparitia socului decompensat, care corespunde stadiului III, si apoi IV .
Socul ireversibil
Intarzierea tratamentului eficient este responsabila de 20% din decese, respectiv de decesele tardive.

TABLOUL CLINIC
Diagnosticul socului este pe cat de simplu pe atat de dificil. Este ceea ce se poate numi “impresie artistica”, adica diagnosticul este aproape exclusiv clinic. Se bazeaza pe identificarea semnelor clinice date de sistemele fiziologice care intervin in procesul compensarii pierderii de volum.

SOCUL COMPENSAT
Semne ale stimularii simpato-adrenergice
-          agitatie psihomotorie, nervozitate, hiperreactivitate, datorita actiunii adrenalinei asupra SNC;
-          tahicardie;
-          TA : normala sau usor scazuta; este necesara o pierdere de minim 30% din vol circulant ca sa se produca o  scadere a TA.
-          Tegumente palide, reci , transpirate – efectul cutanat al adrenalinei;
-          Timpul de recolorare a patului unghial > 2 sec;
-          Oligurie / anurie – diureza orara < 0,5 ml/kg/ora;
-          Scaderea temperaturii .

Semne ale acidozei lactice
-          tahipnee > 16 respiratii / min.
-          Lactatul creste de 4-5 ori valoarea normala; tratamentul eficient normalizeaza valorile in 6-12 ore (T1/2 = 6 ore).

Semne ale tulburarilor de deplasare a apei
-          lipsa de raspuns la administrarea  de volum – NaCl 0,9% nu este expresia unui tratament gresit condus ci numai expresia unui deficit mare de apa axtracelulara;
-          greata, senzatia de voma, pot fi expresia “hiprhidratarii intracelulare”;.

SOCUL DECOMPENSAT
            Pacientul devine confuz, obnubilat, dezorientat temporo-spatial, raspunde numai la intrebari cu raspuns bine intiparit in memoire (nume, varsta, etc).
            Tensiunea arteriala este in scadere, asociat cu cresterea frecventei cardiace, scaderea pulsului periferic, si accentuarea simptomelor de mai sus.
Important este sa diferentiem alterarea statusului mental data de hipoperfuzia cerebrala (cu TA scazuta)  de cea data de edemul cerebral (TA normala).

TRATAMENT
Analiza fiziopatologiei socului dovedeste ca pierderea de volum in sine este mai importanta decat pierderea de elemente figurate. Ca atare tratamentul trebuie sa se concentreze pe refacerea volumului circulant, atat cel pierdut pina in momentul tratamentului, cat si sa compenseze pierderile curente.
In al doilea rand tratamentul trebuie sa vizeze refacerea volumului extracelular; acesta este un factor de prognostic extrem de important. Prezenta apei in spatiul extracelular asigura un transfer optim al O2 din capilar in celula.
 Tratamentul trebuie sa fie prompt , sa reduca timpul de hipoperfuzie;cu cat este mai prompt, cu atat repercursiunile sunt mai reduse.
Refacerea volumului circulant trebuie facuta in ritm rapid, dar fara a induce hipervolemie. Daca hipovolemia este “daunatoare”, hipervolemia este letala, ea putand induce Edem Pulmonar Acut. Daca hipovolemia este “fiziologica” (organismul nostru “exoprimentand” aproape zilnic variatii de volum circulant: deshidratari de diverse cauze induc variatii de pina al 10%), hipervolemia este strict iatrogena.
Astfel ca elementul cheie al refacerii volemice, substanta care indeplineste aceste conditii este NaCl 0,9%.
1.        Se instaleaza doua linii venoase periferice , utilizand catetere cat mai groase si scurte. Cateterele venoase centrale NU vor fi utilizate pentru resuscitarea volemica.Conform legilor hidrodinamicii debitul care poate fi administrat pe cateter este proportional cu diametrul si invers proportional cu lungimea cateterului. In plus montarea unui cateter central este asociata cu riscuri crescute.
  1. Se administreaza NaCl 0,9%, pe doua linii venoase, cu debit maxim;
    1. Daca Ht scade sub 25% se incepe administrarea de sange;
In resuscitare avem la indemana o multime de alternative: sange si derivate de sange, plasma –expanderi, cristaloide si solutii electrolitice.
                Plasma si Albumina umana. La prima vedere ar parea unul din substituientii de volum ideali, fiind un produs “fiziologic”.
                Coloidele : substante care prin molecula mare care o contin atrag apa din spatiul extracelular in spatiul intravascular , Dextran 40, Dextran 70, HAES (hidroxy ethil starch- hidroxi etil amidon), si altele.
                Glocoza. Cel mai adesea se folosesc solutii de glucoza 5% sau 10%. Glucoza 5% care e izotona poate parea ideala pentru refacerea volemica, si in plus poate oferi un substrat energetic. Dar nu e cazul:organismul nu poate folosi aceasta glucoza din cauza “intolerantei la glucoza” indusa de catecolamine; adaugarea de insulina (“glucoza tamponata”), este la fel de inutila pentru ca nu e vorba de hipoinsulinemie, ca in DZ, ci de lipsa receprorilor membranari pentru insulina. In plus adminsitrarea in exces de glocoza poate induce glicozurie si depletie de volum. In final, administrarea de glucoza si insulina poate induce hiperglicemie+hiperinsulinemie care va induce stocarea glucozei sub forma de glicogen, cu consum de energie din proteoliza.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu