marți, 9 iulie 2013

SITUAŢII SPECIALE ÎN RESUSCITARE I


Obiective
Să înţelegem cum trebuie modificate tehnicile de resuscitare în cazul în care acesta se desfăşoară în situaţii speciale de:
         Hipotermie
         Imersie şi submersie
         Intoxicaţii
         Sarcină
         Electrocutare
         Anafilaxie
         Astm acut grav
         Traumă
Circumstanţe speciale
         Cauze obişnuite ale stopului cardio-respirator la tineri
         Stopul cardiac este adesea prevenibil
         Anumiţi pacienţi  necesită resuscitare prelungită
         Hipotermie
Definiţie:     Temperatura centrală< 35 °C
(termometru cu valori scăzute de citire a temperaturii)
         Uşoară 32 - 35 °C
         Medie 30 - 32 °C
         Severă < 30 °C
Hipotermia
Probleme speciale:
         imersia
         rstele extreme
         leziuni/boli
         Medicamente/alcool
Caracteristici clinice ale hipotermiei
         Puls:               lent, neregulat, filiform
         BP:                 ¯ sau nemăsurabila
         Pupile:          dilatate
         CNS:              status mental alterat, comă
Atenţie
         Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot  mima moartea
         Efect de protecţie cerebrală
         Pacientul nu este mort pâna când nu este cald şi mort, cu excepţia cazurilor în care:
       există leziuni letale evidente
       corpul este atât de îngheţat că resuscitarea este imposibilă
       pacient internat- la latitudinea medicului
Căile aeriene si respiraţia
         Oxigen în concentraţie mare, umidificat si incălzit (40-46 °C)
         Intubaţie traheală conform  algoritmului ALS
         Ventilaţie
 observaţi ridicarea toracelui
Circulaţia
         Atenţie la bradicardia extremă
         Luaţi în considerare examenul Doppler
         Temperatură esofagiană
         Rigiditate toracică crescută
         Vene centrale sau proximale, cu calibru mare
Aritmiile asociate cu hipotermia
            Bradicardie sinusală   
            Fibrilaţie atrială                             Temperatură
            Fibrilaţie ventriculară
            Asistolie
Circulaţia
         Defibrilarea poate eşua dacă temperatura centrală nu este > 30°C
         Alte tipuri de aritmii se  ameliorează spontan, concomitent cu creşterea temperaturii
         Eficacitatea medicamentelor este redusă la o temperatură < 30 °C
         Bradicardia poate să fie fiziologică în hipotermiile severe
Încălzirea pacientului
         Scoateţi pacientul din mediul rece
         Mobilizarea poate precipita apariţia aritmiilor
         Preveniţi pierderea ulterioară de căldură
         Transportaţi rapid pacientul  la spital
         Îndepărtaţi hainele reci/ude
         Încălzirea activă
Externă
         Pături cu aer cald
         Camera incalzita
Internă
         Circulaţie extracorporeala
         Ventilaţie cu 02 încalzit şi umidificat
         Fluide calde i.v. (40 ºC)
         Lavaj gastric, peritoneal, pleural şi al vezicii urinare cu lichide calde
         Hemofiltrare continuă veno-venoasa
Monitorizare şi investigaţii
         Monitorizare hemodinamică continuă
         Analiza repetată a gazelor sangvine
        nu folosiţi corecţia temperaturii
         Electroliţi
        hiperkalemie în timpul încălzirii
         Funcţia tiroidiană (vârstnici)
Imersia şi submersia
         Imersiacapul deasupra apei
       hipotermie
       instabilitate cardiovasculară
         Submersiacapul sub apă
       asfixie
       hipoxiestop cardiac secundar
         Înecul- deces în decurs de 24 ore de la submersie
Decizia de resuscitare
         Revenirea completă este posibilă chiar şi după o imersie prelungită
         Risc crescut de hipotermie dacă temperatura apei este < 25ºC
         Submersia datorată unei crize epileptice sau consumului de alcool?
Salvarea din apă
         Minimalizarea riscului salvatorilor
         Suspicionaţi lezarea coloanei vertebrale
         Menţinerea pacientului în poziţie orizontală
         Nu începeţi resuscitarea în apă decât dacă sunteţi instruiţi pentru aceasta
Căile aeriene şi respiraţia
         Precauţii:  posibila leziune a coloanei vertebrale
         Administraţi oxigen 100% 
         Nu încercati să “drenaţi plămânii”
         Voma este un fenomen frecvent
         Intubaţia precoce dacă pacientul este inconştient
         Risc crescut de ARDS
Caile aeriene si respiratia
         Ventilatia trebuie inceputa cat mai rapid posibil, in conditii de siguranta pentru salvator (in apa de adancime mica sau la mal)
         Se deschide calea aeriana si se administreaza ventilatii timp de 1 minut
         Daca victima poate fi adusa la mal in mai putin de 5 min. se continua ventilatiile
         Daca distanta este mai mare, se ventileaza inca 1 minut si se incearca aducerea cat mai rapida  a victimei la mal
Circulaţia
         Atenţie la bradicardia extremă
         “Hipovolemie provocată de înlăturarea presiunii hidrostatice exercitată de apă, asupra organismului, în timpul imersiei
         Fluide  intravenos
         Sonda nazogastrică
         Nu are importanţă dacă fenomenul s-a petrecut în apă dulce/sărată
Investigaţii
       Astrup arterial
       Electroliţi
       Glicemie
       ECG
       Rx. pulmonar
Criterii de externare
   Dacă pacientul nu a suferit un stop cardiac, puteţi externa pacientul după 6 ore de observaţie în spital, numai dacă:
         Nu există semne şi simptome clinice anormale
         Pa02 normal respirând aer atmosferic
         Rx. normal
         Fără alte simptome alarmante
Există un risc scăzut de  edem pulmonar tardiv
Intoxicaţiile
         Una dintre principalele cauze ale deceselor la persoanele sub 40 ani
         Cel mai frecvent sunt intoxicaţii voluntare cu agenţi medicamentoşi sau droguri
         Accidente industriale sau expuneri pe timp de război:
        contaminarea cu substanţe chimice
        radiaţiile
Resuscitarea: căile aeriene
         Starea de conştienţă este alterată de obicei, în caz de:
        obstrucţie a căilor respiratorii
        stop respirator
         Evitaţi respiraţia gură-la-gură în cazul intoxicaţiilor cu:
       cianuri
       hidrogen sulfurat
       substanţe corozive
       organofosforice
Respiraţia
         Oxigen în concentraţie mare(cu excepţia paraquat-ului)
         Intubaţia pacienţilor inconştienţi
         Analiza gazelor din sângele arterial (astrup arterial)
         IOT cu inducţie rapidă şi presiune cricoidiană (necesită ajutorul specialiştilor)
Circulaţia
         Hipotensiunea indusă de medicamente este frecventă
         Terapie cu fluide +/- medicaţie inotropă
         Corectarea dezechilibrelor acido-bazice
         Cardioversie sincronă în cazul aritmiilor ameninţătoare de viaţă
Măsuri terapeutice specifice
         Limitarea absorbţiei substanţelor toxice ingerate
        lavaj gastric < 1oră
        administrare de cărbune activ
        irigatie intestinala
         Creştere eliminării
       hemodializă
       hemoperfuzie
Antidoturi specifice
         Antidoturi specifice
         Paracetamol                       - N-acetilcisteină
         Organofosforice                 - Atropină
         Cianuri                               - Nitrit de sodiu                                                                                                                                - Tiosulfat de sodiu                                                                         -                                               - Cobalt EDTA
         Digoxin                               - Anticorpi Fab
         Opioide                              - Naloxonă
Management ulterior
         Comă prelungită- rabdomioliză
         Electroliţi (K+) şi glicemie
         Gaze  sangvine (astrup arterial)
         Temperatura
Rezumat
         Tratamentul prompt şi corect poate preveni stopul cardiac
         Tehnici modificate de suport avansat al vieţii pentru tratamentul stopului cardiac survenit în circumstanţe speciale


Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu