marți, 30 iulie 2013

NEVOIA DE A MENTINE TEGUMENTELE SI MUCOASELE CURATE SI INTEGRE


I.     Asigurarea starii de sanatate a mucoaselor si tegumentelor 

II.   Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii.

III. Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii nevoii.


I.     Asigurarea starii de sanatate a mucoaselor si tegumentelor
Definitie

A fi curat, ingrijit a proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile.

I.  Independenta in satisfacerea nevoii

Functiile pielii sunt:
§  apara organismul impotriva agentilor patogeni, impiedicand patrunderea acestora
§  apara organismul impotriva unor radiatii (ultraviolete), prin pigmentii pe care ii contine
§  reactioneaza la excitatiile termice, tactile si dureroase
§  participa la excretia substantelor rezultate din metabolism prin glandele sudoripare(elimina apa, clorura de sodiu, uree, glucoza, corpi cetonici)
§  participa la termoreglare prin stratul adipos ce are rol de izolator termic
§  participa la absorbtie (unele medicamente pot fi absorbite prin piele, intrand apoi, in circulatia generala)
§  participa la respiratie, o cantitate mica de O2, poate intra prin piele la fel se elimina o cantitate mica de CO2.
Pentru a indeplini aceste roluri, trebuie ca pielea sa fie curata, sanatoasa si ingrijita, la fel si mucoasele.

I. 1. 1. Factorii care influenteaza satisfacerea nevoii

I. 1. 1. 1. Factori biologici
§ Varsta – la copil si persoanele in varsta, pielea este mai sensibila, mai putin rezistenta la variatii de temperatura, la microbi si la infectii. In urma imbatranirii, dintii pot sa slabeasca in rezistenta si cad, parul devine mai putin rezistent si la fel, unghiile.
§ Temperatura – datorita variatiilor de temperatura, pielea se usuca, se deshidrateaza. Cand temperatura este prea ridicata, pielea participa la termoreglare prin glandele sudoripare, eliminand o cantitate de sudoare (transpiratie).
§ Exercitiile fizice – acestea amelioreaza circulatia si faciliteaza eliminarea deseurilor din organism prin piele
§ Alimentatia – absorbtia unei cantitati suficiente de lichide da elasticitate pielii.

I. 1. 1. 2. Factori psihologici
§ Educatia – in functie de educatie, indivizii au deprinderi igienice diferite, unii acordandu-le o atentie deosebita, altii mai putin.
§ Emotiile – pot creste sudoratia; pielea este acoperita de transpiratie si necesita masuri specifice de igiena.

I. 1. 1. 3. Factori sociologici
§ Cultura – importanta curateniei difera dupa nivelul de cultura. Indivizii au obiceiuri de igiena si curatenie care variaza ca frecventa si manifestare
§ Curentul social – apar obiceiuri de igiena si curatenie dupa moda (coafura, produse cosmetice, etc).
§ Organizarea sociala – obiceiuri de igiena in functie de conditiile fizice, materiale sau de promiscuitate.

I. 1. 2. Manifestari de independenta

Par =lungime, suplete, stralucire;
Urechi = configuratie normala, curatenie
Nas = mucoasa umeda, fose nazale libere;
Cavitate bucala = dentitie alba, completa, fara carii;
- mucoasa bucala umeda si roz;
- gingiile roz cu aspect de coaja de portocala;
Unghii = curate, taiate scurt, culoare roz;
Piele = curata, neteda, catifelata, elastica, pigmentata normal
Deprinderi igienice = baie, dus, igiena cavitatii bucale, a parului, mainilor cu ritm si durata adecvate.

I. 1. 3. Interventiile asistentei pentru mentinerea independentei nevoii

§  Exploreaza obiceiurile pacientului;
§  Planifica un program de igiena cu pacientul, in functie de activitatile sale;
§  Il invata masuri de igiena corporala;

II.   Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii
  1. Carente de igiena
  2. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
  3. Dezinteres fata de masurile de igiena
  4. Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
  5. Alterarea mucoaselor 
II. 1.  SURSE DE DIFICULTATE

II. 1. 1. SURSE DE ORDIN FIZIC
  • Insuficienta intrinseca
§  slabiciunea sau paralizia membrelor superioare
§  lezare fizica
§  circulatie inadecvata
  • Insuficienta extrinseca
§  orice piedica a miscarii
§  imobilitate
§  puncte de presiune
  • Dezechilibru
§  durere
§  slabiciune
§  dezechilibru endocrin

II. 1. 2. SURSE DE ORDIN psihic
  • tulburari de gandire
  • anxietate, stres
  • pierderea imaginii corporale
  • situatie de criza
II. 1. 3. SURSE DE ORDIN social
  • esecuri
  • conflicte
  • saracie

II. 1. 4. LIPSA CUNOASTERII
  • lipsa de cunostinte
  • insuficienta cunoastere de sine, a altora si a mediului inconjurator
II. 2. CARENTE DE IGIENA

Neglijenta in masurile de igiena sau incapacitatea de a se pastra curat, fie din cauza bolii sau a slabiciunii, fie prin refuzul de a se spala, are drept consecinta aparenta de neingrijit. Tegumentele sunt murdare si lasa poarta deschisa infectiilor.

II. 2. 1. Manifestari de dependenta

  • Tegumente, mucoase, fanere murdare, neingrijite, miros neplacut, paraziti.
Parul = Murdar si gras, in dezordine , pediculoza
Urechile = murdarie acumulata in conductul auditiv extern
- pavilioane murdare
- murdarie retroauriculara
Nas = rinoree , cruste
Cavitatea bucala = absenta dintilor
- carii dentare
- culoare galbena a dintilor
- proteze dentare neingrijite
- prezenta tartrului pe dinti
- halena fetida
- limba incarcata
- fisuri ale buzelor
Unghii = netaiate , murdarie acumulata la capatul unghiilor
Pielea = gri sau neagra, in anumite locuri
- barba murdara , aspra
Deprinderi igienice = nu se spala , nu se piaptana
- dezinteres fata de masurile de igiena
- degaja miros dezagreabil

II. 2. 2. Interventiile asistentei

  • Pacientul sa prezinte tegumentele si mucoasele curate
- ajuta pacientul, in functie de starea generala, sa isi faca baie sau dus, sau ii efectuieaza toaleta pe regiuni
- pregateste materialele pentru baie
- pregateste cada
- asigura temperatura camerei (20-22 grade C) si a apei (37-38 grade C)
- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni, pregateste salonul si materialele, protejeaza pacientul cu paravan si-l convinge cu tact si cu blandete sa accepte
 - efectueaza toaleta cavitatii bucale la pacientii inconstienti
  • Pacientul sa-si redobandeasca stima de sine
- identifica, impreuna cu pacientul cauzele si motivatia preocuparii pentru aspectul fizic si ingrijirile igienice
- ajuta pacientul sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijirile igienice
- constientizeaza pacientul in legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea imbolnavirilor

II. 3. Alterarea tegumentelor si fanerelor

Leziunile la nivelul tegumentelor pot fi cauzate de diminuarea circulatiei sanguine in punctele de presiune, prin iritatia produsa de vestminte (haine necorespunzatoare) si prin acumulare de murdarie.
Organismul uman, prin functia de aparare a pielii, este protejat impotriva agentilor externi. Totusi acestia reusesc, uneori, in functie de gradul de vulnerabilitate, sa provoace leziuni.
O presiune exercitata un anumit timp asupra unei regiuni, prin tulburarile trofice pe care le determina, determina aparitia escarelor sau chiar necroza tesutului.
Murdaria acumulata la nivelul pielii produce cruste ce pot degenera in ulceratii.
Orice leziune a pielii este o poarta de intrare a germenilor patogeni, de unde rezulta importanta mentinerii integritatii ei.

II. 3. 1. Manifestari de dependenta

  • Eritem = coloratia rosie a tegumentelor datorata vasodilatatiei, dispare la presiune;
  • Excoriatii = Pierdere de substanta superficiala, produsa prin grataj (frecvent dupa prurit);
§  Cruste = leziune elementara secundara, datorita uscarii unei serozitati sau unui exudat la suprafata unei leziuni cu pierdere de substanta;
§  Vezicule = acumulare vizibila de fluide intra- si subepidermice, cu dimensiuni de maximum 0,5 cm in diametru;
§  Pustule = acumulare vizibila de puroi, foliculara sau nefoliculara; este cel mai frecvent o manifestare a unei infectii bacteriene stafilococice sau micotice, dar poate fi si sterila (psoriazis pustulos);
§  Papula = leziune caracterizata printr-o ridicatura circumscrisa si solida, la suprafata pielii cu diametrul mai mic de 0,5 cm;
§  Fisuri = pierdere de substanta liniara, superficiala, in zonele de extensie a tegumentelor;
§  Scuama = agregate de celule cornoase, exfoliate;
Descuamatia poate fi : - fina = furfuracee, ptiriaziforma
- groasa, lamelara = psoriaziforma
- formata din agregate mari, poligonale = ihtioziforma.
§  Acnee = pustula determinata de un agent patogen specific;
§  Furuncule = infectie specifica foliculului pilosebaceu, produsa de stafilococul auriu;
§  Intertrigo = micoza cutanata, situata la nivelul plicilor si interdigital, caracterizata prin eritem pruriginos, apoi, decolorare epidermica, secretie si depozit albicios, prin macerarea epidermei cornoase cu fisurarea fundului pliului;
§  Vitiligo = leuco-melano-dermie de natura, probabil, neuroendocrina, caracterizata prin pete acromice, marginita de o zona hiperpigmentata;
§  Ulceratii = leziune cu pierdere de substanta, a carei adancime depaseste membrana bazala.Se vindeca de obicei cu cicatrice;
§  Escare = zana de necroza ischemica, rezultata prin compresiunea indelungata a tegumentului intre os si un plan dur;
  • Edeme = acumulare de lichid interstitial;
  • Varice = dilatari permanente ale venelor superficiale;
§  Hemoroizi = afectiuni ale plexurilor venoase anale si din partea terminala a rectului, constand in dilatarea acestor vene, cu aparitia de procese inflamatorii si trombotice
  • Ulcere varicoase = erodare a tesutului pe teren varicos
  • Alopecie = lipsa partiala sau totala a parului;
§  Cianoza = modificare de culoare a tegumentelor si mucoaselor in albastru-violaceu, provocate de cresterea concentratiei de Hb redusa peste 50%
§  Echimoza = hemoragii produse prin ruperea vaselor ruperea vaselor subcutanate; au culoare initial violacee-galben- verzui(prin descompunerea Hb); nu dispar la vitropresiune;
§  Petesii = pete vasculare discrete, produse prin hemoragii capilare in derm; nu dispar la vitropresiune
§  Angiom = tumora benigna formata prin proliferarea si aglomerarea locala a unor vase mici arteriale dilatate;
§  Teleangiectazie = dilatare vizibila a vaselor de sange din piele;
§  Macula = modificare circumscrisa a culorii pielii produsa prin vasodilatatie sau modificari pigmentare (eritematoase, acromice, hiperpigmentare)
§  Nodul = elevatie cu continut solid, circumscris, cu diametrule mai mare de 0,5 cm;
§  Lichenificare = ingrosare epidemica cu accentuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui grataj prelungit;
§  Placard = arie tegumentara elevata, cu dimensiuni de min 2 cm, format prin confluarea unor papule sau noduli;
§  Bula/flictena = acumulare vizibila de fluide intra- si subepidermice cu diametrul de cel putin 0,5 cm
§  Eroziune = leziuni cu pierdere de substanta, a carei adancime nu depaseste membrana bazala; se vindeca fara cicatrice;
§  Sfacel = zana de tesut necrozat;
§  Cicatrice = sechela cutanata rezultata prin inlocuirea zonei lezate de un tesut fibros; poate fi atrofica sau hipertrofica;
§  Atrofie = reducerea greutatii si volumului unui tesut, organ sau celula;
§  Semn Kobner = localizare a unei boli cutanate într-un loc în care pielea a fost traumatizată; se întâlneşte frecvent în cursul psoriazisului sau al lichenului plan;
§  Nevi = tumori benigne, circumscrise ale pielii, cu acumulare de pigment;
§  Hipertricoza = accentuare a pilozitatii pe intregul corp sau pe suprafete circumscrise
§  Hirtunism = dezvoltarea pilozitatii de tip masculin la femei.

II. 3. 2. Interventiile asistentei

  • Pacientul sa nu devina sursa de infectii nosocomiale
- ia masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale
- leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament efectuat in conditii de perfecta asepsie, atat a tegumentelor, materialelor cat si a mainilor persoanei care il executa
- pansamentul se va face cu blandete, pentru a nu distruge tesuturile nou formate prin procesul de vindecare
- desfacerea pansamentelor se va face bland, umezindu-le la nevoie
- supravegheaza ca pansamentele sa nu fie prea stranse, pentru a nu impiedica circulatia sanguina

  • Pacientul sa fie echilibrat nutritional, pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor cutanate
- multe dintre leziuni sunt determinate de hipersensibilitatea organismului fata de unele alimente; ca urmare, asistenta indruma pacientul sa consume alimente neiritante si neexcitante
- controleaza alimentele provenite de la apartinatori
- invata pacientul sa consume legume, fainoase, fructe si zarzavaturi
- constientizeaza pacientul si familia in legatura cu rolul nociv al alcoolului, cafelei, condimentelor, alimentelor prajite, conservelor, afumaturilor

  • Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihic
- incurajeaza pacientul in permanenta (leziunile sunt suparatoare prin pruritul pe care il produc, prin aspectul dizgratios prin posibilitatea de a lasa cicatrici)
- ii explica necesitatea interventiilor
- preleveaza produse specifice pentru investigatii de laborator (cruste, puroi, fire de par, unghii

III. Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii unei termoreglari corespunzatoare.

III. 1. CULEGEREA DATELOR (prezentarea de caz)

III. 1. 1. Interviul:
:
III. 1. 1. 1. Pregatirea interviului - se anunta pacientul

III. 1. 1. 2. Inceperea interviului
- asistenta se prezinta: nume, functia
- se explica scopul interviului
- se cere acordul pacientului
- pacientul va fi asigurat de confidentialitatea interviului

            III. 1. 1. 3. Desfasurarea propriu-zisa a interviului:
A . Informatii( date) generale:
            • nume, prenume
            • sex
            • stare civila
            • ocupatie
            • religie
            • surse de sustinere
B. Antecedente medicale personale
• bolile copilariei, vaccinari
            • traumatisme                                    
            • interventii chirurgicale
            • alergii medicamentoase
            • utilizarea tratamentelor empirice
            • factori de risc: - fumat: - de cand?
                                                          - cat ?
                                                      - alti membrii ai familiei fumeaza ?
- sedentarism:            - efectuati o munca sedentara?
                                                           - mergeti pe jos la servici?
                                               - practicati vreun sport?
                                               - stati timp indelungat in picioare
                                   - conditiide mediu: - lucrati sau locuiti in mediu poluant?
                                                          - stres, anxietate
                                   - alimentatia: -obiceiuri alimentare

C.  Antecedente familiale:
• boli cronice
• afectiuni psihice ale membrilor familiei

D. Probleme de sanatate actuala (motivul internarii: aparitia simptomelor, istoricul bolii):

  • Mod de ingrijire (piele, unghii, cavitate bucala, par) : cand?; cum?; cu ce?;
  • Atitudinea fata de ingrijirile igienice;
  • Dificultati in efectuarea ingrijiriloe
  • Cunostintele pacientului despre ingrijirile igienice
  • Cunostinte despre sanatate

III. 1. 1. 4. Pregatirea incheierii interviului
• “Am sa va mai pun doua intrebari”
• “Vom termina in doua minute”

III. 1. 1. 5. Concluzia interviului: asistenta va trage concluziile asupra interviului
            • “va multumesc ca mi-ati raspuns la aceste intrebari”
            • “am inteles care va sunt problemele dvs.”
            • “raspunsurile date de dvs ma vor ajuta sa va planific ingrijirile”

III. 1. 2. Stabilirea problemelor de sanatate ( dependenta - P - )

  • Carente de igiena
  • Alterarea tegumentelor si a fanerelor
  • Dezinteres fata de masurile de igiena
  • Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
  • Alterarea mucoaselor
III. 1. 3. Sursele de dificultate (etiologie - E - )
Vezi surse de dificultate

III. 1. 4. Manifestarile de dependenta (semne si simptome - S - )
Vezi manifestari de dependenta

 III. 2.  EVALUAREA NEVOII DE A MENTINE TEGUMENTELE SI MUCOASELE CURATE SI INTEGRE.

III. 2. 1. Enuntarea diagnosticului de ingrijire
Enuntul problemei + legat de ... / cauzat de... + cauza / etiologia / sursa de dificultate ± semne

§  Alterarea mucoasei bucale cauzata de / legata de... (se enunta sursa de dificultate)
- deshidratare
- efectele secundare ale chimioterapiei
- proces infectios / inflamator
§   Atingerea integritatii tegumentelor cauzata de / legata de... (se enunta sursa de dificultate)
- dificultate/incapacitate de a se misca
- incontinenta de fecale/urina
- lipsa de cunoastere a ingrijirilor preventive si curative a leziunilor pielii
§  Dezinteres fata de masurile de igiena cauzata de / legata de...
- stare depresiva
- fatigabilitate
- perturbarea imaginii de sine
§  Dificultate/incapacitatea de a-si face ingrijirile de igiena cauzata de / legata de...
- confuzie
- diminuarea motricitatii membrelor superioare
- fatigabilitate

III. 3. SATISFACEREA unei NEVOII CORESPUNZATOARE

III. 3. 1. Obiective - trebuie sa aiba urmatoarele componente / caracteristice

                  Specificitate ( S )  = cine face actiunea? =  sa apartina unui singur subiect( ex. : d-na / d-l X...)

Performanta ( P ) = ce ? (actiuni, comportamente asteptate de la pers.)
                                  - activ :ce face pacientul?
                                  - pasiv :  ce se poate face pentru pacient?
                                  -  ex. :  - d-na / d-l X …
                                - d-na / d-l X va fi supravegheata la fiecare ora  privind....(atunci cand   pac. nu se poate implica in efectuarea obiectivului).
Implicare ( I ) = verb activ
-  cum se face actiunea? - nivelul de angajare al persoanei, actioneaza singur sau cu ajutor

Realism ( R ) = cum?
                                        - in ce masura se poate face actiunea?
-          dpdv al capacitatii persoanei ,
-          dpdv al disponibilitatii si abilitatii asistentei
Observabil ( O ) = cand?
-          in ce moment se face actiunea?
-          actiunile, atitudinile trebuie sa fie observabile, masurabile, evaluate
Formula mnemotehnica : S.P.I.R.O.

III. 3. 2. Interventiile asistentei autonome si independente:

III. 3. 2. 1. Alterarea mucoasei bucale
o   Sa-si diminueze leziunile mucoasei bucale in termen de ….zile
o   Sa prezinte o mucoasa integra in termen de ….zile
III. 3. 2. 2. Atingerea integritatii tegumentelor
o   sa diminueze leziunea in termen de ….zile
o   sa prezinte o piele intacta in termen de ….zile
III. 3. 2. 3. Dezinteres fata de masurile de igiena
o   sa participle la ingrijirile sale de igiena in termen de ….zile
o   sa-si faca singur ingrijirile de igiena in termen de ….zile
III. 3. 2. 4. Dificultate/incapacitatea de a-si face ingrijirile de igiena
                              - sa-si prezinte acceptul de a se indeplini ingrijirile de igiena in termen de ....zile
                              - sa-si faca singur ingrijirile de igiena in termen de ...zile


Un comentariu:

  1. apara organismul impotriva unor radiatii (ultraviolete), prin pigmentii pe care ii contine evaluare escare

    RăspundețiȘtergere