joi, 4 iulie 2013

MOARTEA CLINICĂ ŞI BIOLOGICĂ


Moartea : încetarea ireversibilă a funcţiilor vitale, respiraţie şi circulaţie, cu încetarea consecutivă a proceselor metabolice
  • convenţional moartea se consideră în momentul încetării bătăilor cordului
  • moartea de obicei se instalează progresiv (stări terminale)
  • stări intermediare sunt în funcţie de rezistenţa ţesuturilor la lipsa de O2 (proces fiziopatologic ce produce instalarea morţii)
  • neuronii rezistă la anoxie 3-5 minute; după se produce pierderea stării de conştienţă;
  • euronii pontini 10-20-30 minute->persistenţa funcţiilor respiratorii şi cardio-vasculare, apoi moarte corticală
  • muşchii scheletici rezistă câteva ore
Agonia : trecerea de la viaţă la moartea clinică
  • agon= luptă
  • etapa de trecere->funcţiile vitale sunt subliminale (există subnivele de eficienţă)
  • stare preagonală= stare de excitaţie psihomotorie cu începutul deprimării funcţiilor vitale
  • etapele agoniei :
    • 1. euforică : agitaţie, logoree, mişcări necontrolate, tahipnee cu respiraţie superficială, aritmie cardiacă cu scăderea amplitudinii pulsului
    • 2. scăderea funcţiilor de relaţie : respiraţii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, bătăi cardiace cu puls scăzut, facies hipocratic, privire fixă, transpiraţii reci, extremităţi cianotice
    • 3. corpul imobil : extremităţile se răcesc, simţurile dispar progresiv (primul dispare văzul, ultimul auzul)
    •  
      • fazele se pot succeda
    •  
      • debutul poate fi marcat de orice fază
  • forme clinice de agonie :
    • agonie cu delir ->stări de agitaţie cu episoade delirante-> până la acte de violenţă; se întâlneşte în boli febrile, unele forme de meningoencefalită
    • agonia lucidă ->în decese prin afecţiuni cardio-vasculare
    • agonia alternantă ->episoade alternante cu stări de luciditate-> boli psihice grave, boli acute
  • durata agoniei în funcţie de cauza decesului :
    • fulgerătoare-> zdrobirea craniului, conţinutului, decapitare, intoxicaţii supraacute
    • scurtă durată-> asfixii mecanice, intoxicaţii
    • lungă durată-> ore, zile, afecţiuni cronice

Moartea clinică : trecerea de la viaţă la moartea biologică
  • dispar funcţiile respiratorii (dispare prima) şi cardio-vasculare în aproximativ 3-5 minute
  • după acest interval apar modificări morfo-funcţionale ireversibile ->moarte cerebrală (încetarea oricărei activităţi cerebrale-> trasee izoelectrice pe EEG; corticală
  • apariţia modificărilor ireversibile a neuronilor corticali-> reanimarea funcţiilor cardio-respiratorii inutilă, dar nu imposibilă
Stări particulare:
 1. Moarte aparentă :
  • imobilitate corporală completă
  • anestezie
  • rezoluţie musculară completă
  • ROT abolite
  • funcţiile cardio-respiratorii foarte mult diminuate, nu pot fi puse în evidenţă prin mijloace clasice (palpare, auscultaţie)
2. Viaţa vegetativă = comă depăşită-> moarte corticală cu menţinerea spontană a funcţiilor de bază
3. Supravieţuire artificială= comă depăşită cu menţinerea funcţiilor de bază prin met. de reanimare şi TI
  • Stadiul de moarte biologică -> încetarea proceselor metabolice celulare cu modificări progresive ireversibile la nivelul ţesuturilor
  • apar semnele morţii reale
  • pt. un timp-> manifestări postvitale
Diagnosticul morţii:
 - semne clinice-> semne negative de viaţă-> au valoare orientativă :
  • 1. lipsa respiraţiilor :
    • inspecţie-> absenţa mişcărilor respiratorii
    • auscultaţie-> nu există murmur vezicular
    • semne empirice :
      • semnul fulgului
      • semnul oglinzii
      • vas cu apă pe piept
  • 2. lipsa activităţii cardio-vasculare :
    • nu există puls la palpare
    • nu există zgomote cardiace la auscultaţie
    • TA= 0
    • ECG izoelectric
    • semne empirice- semnul ligaturii (nu există cianoză)
    • transluminarea mâinii-> opacitate
    • incizia pielii -> nu există sângerare
  • 3. dispariţia reflexelor-> ultimul care dispare este reflexul corneean; nu este un semn sigur putând apărea şi în comă profundă
  • 4. suspendarea activităţii cerebrale corticale-> nu există activitate EEG
- modificări cadaverice : semnele morţii reale-> semne pozitive de moarte
1. modificări precoce-> primele 24 de ore
a. răcirea :
  • e determinată de oprirea circulaţiei , stoparea proceselor metabolice şi pierderea căldurii în mediul înconjurător
  • e influenţată de temperatura mediului înconjurător :15-20ºC-răcire 1º/h în primele 4h apoi 2º/h
  • după 10-12 h de la deces temperatura centrală este de 20ºC =semn sigur al morţii
  • se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite şi mai lent la nivelul plicilor
  • pierderea căldurii (iradiere, conducţie, convecţie) se face de la suprafaţa corpului spre interior
  • importanţă medico-legală:
    • determinarea timpului scurs de la deces
    • semn precoce de moarte
    b. deshidratarea :
  • consecinţa stopării circulaţiei şi evaporării apei în mediu
  • începe în zonele cu epiderm subţire (buze, scrot, vulvă, vârful degetelor)
  • se usucă, se întăreşte, cu o nuanţă gălbuie, apoi brună asemănătoare cu pergamentul („zone de pergamentare", „pergamentări")
  • zone de pergamentare pot apărea şi după leziuni traumatice :exfoliaţii recente, răni superficiale, şanţ de strangulare
  • pt. a diferenţierea pergamentării plăgilor produse în viaţă de cele postmortem se produce o incizie cu bisturiul-> dacă apare o infiltraţie sanguină ce nu dispare prin spălare sau la formol înseamnă că a fost produsă intra vita
  • alte modificări :
    • globii oculari se înmoaie, pierd starea de tensiune
    • corneea opacă şi în dreptul pupilei la 6-8 ore de la deces apare o pată albicioasă-> pata lui Liarché
  • importanţă medico-legală ->semn de moarte reală, dar are o valoare mai scăzută în aprecierea instalării decesului
    c. lividitatea :
  • consecinţa încetării circulaţiei şi migrării sângelui în zonele declive şi necomprimate, în virtutea legii gravitaţionale
  • în stadiile avansate extravazarea plasmei încărcate cu pigment hematic în ţesuturile adiacente vaselor sanguine
  • apare după 30 minute de la instalarea decesului şi devin manifeste în 3-6h
  • apar pete de culoare roz-violacee, imprecis delimitate
  • culoarea poate să furnizeze uneori cauza morţii :
    • roşu viu-> intoxicaţie cu CO, HCN, cianuri, expunere la frig
    • cafenie-> intoxicaţii cu substanţe MetHb
    • cianotice-> asfixie
- în evoluţie apar mai multe faze-> aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului :
  • 1. faza de hipostază (până la 15 h de la deces)
    • - la început petele sunt mici, treptat se extind, confluează, dispar la digitopresiune, apoi reapar
    • - la modificările poziţiei cadavrului, dispar şi se formează în zonele declive
  • 2. faza de difuziune (15-24 h)
    • - petele devin extinse, confluante
    • - se formează şi pe părţile laterale ale cadavrului
    • - la digitopresiune pălesc
    • - dacă modificăm poziţia, nu dispar şi apar altele în zonele declive
  • 3. faza de imbibiţie (>24 h)->corespunde cu debutul putrefacţiei
    • - petele sunt extinse, intens colorate
    • - nu se modifică la digitopresiune
    • - la schimbarea poziţiei rămân în zonele iniţiale
    • - nu se mai formează în zonele declive, rămân fixe
    • - importanţă medico-legală
    • - cel mai sigur şi mai precoce semn de moarte reală
    • - aprecierea timpului scurs de la momentul decesului + schimbarea poziţiei
    • - după culoare-> cauza morţii
    • - probleme de diagnostic diferenţial cu o leziune posttraumatică asemănătoare morfologic (echimoza)-> pt. a le diferenţia se face o secţiune cu bisturiul=> dacă e echimoză apare infiltraţie sanguină ce nu dispare la spălare şi formol (la ex. microscopic ->fibrină); dacă e lividitate avem infiltrat ce dispare la presiune şi spălare, nu se evidenţiază fibrină
    d. rigiditatea :
  • contractură musculară puternică cu înţepenirea articulaţiei; apare după o perioadă de relaxare musculară (2-4h); iniţial apare la nivelul muşchilor masticatori apoi se extinde cranio-caudal (legea lui Nysten); ordinea se poate inversa la cadavrele în poziţie Trendelenburg
- în evoluţie apar trei faze:
    1. faza de instalare(->12h)-> rigiditatea se învinge greu, dar după învingere se instalează din nou; faţă-> gât şi prinde şi membrele superioare
    2. faza de stare (generalizată)->12-24 h-> cuprinde treptat toate grupele musculare; dacă se încearcă o manoperă de învingere, se învinge greu apoi nu se reinstalează
    3. faza de rezoluţie-> după 24-48h-> rigiditatea dispare progresiv în acelaşi sens în care s-a instalat; coincide cu debutul putrefacţiei
  • - intensitatea şi rapiditatea instalării variază în funcţie de cauza morţii
    • rapid, intensitate crescută,durată crescută : boli convulsivante (tetanos), intoxicaţii cu substanţe convulsivante (stricnină)
    • tardiv, intensitate scăzută, durată scăzută : persoană caşectică, copii mici, anemii acute, septicemii, intoxicaţie cu P şi ciuperci
  • formă particulară ->rigiditatea cataleptică = spasm cadaveric (intensă,brusc, ce fixează cadavrul în poziţia în care a fost surprins în momentul morţii); apare în leziuni grave encefalice : zdrobire, împuşcare, intoxicaţii cu substanţe convulsivante, leziuni grave bulbare şi medulare.
  • mecanism de instalare :
    • scade ATP muscular
    • ATP->ADP
    • blocarea sintezei ATP din ADP
    • creşte concentraţia de acid lactic muscular (anaerobioză) -> coagularea proteinelor musculare
  • rezoluţia rigidităţii e determinată de autoliza fibrelor musculare
  • importanţă medico-legală :
    • semn sigur de moarte reală corelată cu lividitatea
    • timpul scurs de la deces
    • păstrează poziţia cadavrului după deces
    • indicii asupra cauzei medicale a morţii
e. autoliza :
  • modificare cadaverică distructivă, precoce, ce are loc sub acţiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) în absenţa florei microbiene
  • precede putrefacţia
  • principalele modificări macroscopice :
  • la nivelul suprarenalelor-> medulara se înmoaie (magmă brun-negricioasă) contrastând cu corticala de culoare galbenă
  • ficat, rinichi, inimă (miocardul)-> se înmoaie, devin mai palide, iau aspectul de intumescenţă tulbure
  • splina se înmoaie-> aspect noroios pe suprafaţă de secţiune=> dg. diferenţial cu splina septică
  • mucoasa esofagiană-> intumescentă, cu pliuri estompate
  • stomac-> pliurile devin şterse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-roşietice, sub acţiunea HCl pot apare mici perforaţii pe peretele posterior=>dg. diferenţial cu perforaţia intravital
  • intima vaselor mari-> culoare vişinie murdară
  • mucoasa căilor respiratorii superioare-> culoare vişinie murdară
  • examenul microscopic :
  • modificări asemănătoare celor de distrofie granulară (vacuolară) vizibilă în hepatocite celulele tubilor renali, fibrelor miocardice
  • sânge :
    • după 2-3h postmortem=> difuzează Hb în plasmă
    • după 10-20h conturul hematiilor devine şters
    • hemoliză completă= masă omogenă eozinofilă cu fin detritus de culoare cafenie la suprafaţă
2. modificări tardive-> după 24 de ore
a. modificări distructive :  
    • distrugerea de către animale
    • putrefacţia
  • modificare cadaverică de natură microbiană (substanţă organice-> substanţe anorganice)
  • debut la 24 h de la deces
  • semne de exteriorizare apar la 48-72h de la instalarea decesului
  • începe la nivelul intestinului gros în special unde există o floră microbiană bogată; sub acţiunea florei de putrefacţie (mai ales în cec) se formează hidrogen sulfurat ce difuzează în peretele anterior abdominal şi se combină cu Hb=> sulfură de Hb (culoare verde) = pata verde de putrefacţie. Apare iniţial în fosa iliacă dreaptă-> fosa iliacă stângă-> tot abdomenul şi la baza toracelui.
  • plagă suprainfectată sau colecţie purulentă profundă (abces, flegmon)-> pata se formează în jurul plăgii sau în dreptul colecţiei
  • în septicemie putrefacţia e rapidă=> coloraţie verzuie a pielii, muşchilor, organelor=> cadavre verzi
  • circulaţia postumă-> localizată la nivelul membrelor->se produce prin difuziunea sângelui hemolizat prin pereţii vaselor superficiale=> impregnarea ţesuturilor adiacente; prin transparenţa pielii ->dungi de culoare cafenie pe traiectul vaselor superficiale
  • în evoluţia putrefacţiei prin degajare de gaze, abdomenul se destinde, faţa devine de nerecunoscut (probe de identificare), apare emfizem subcutanat şi visceral, pe tegument apar flictene de putrefacţie (lichid spumos,tulbure,sângele devine spumos)
  • prin presiunea gazelor asupra organelor interne=> expulzie de materii fecale şi urină, expulzie de secreţie gastrică prin nas şi gură, secreţie spumoasă roşiatică în căile respiratorii asemănătoare edemului pulmonar acut
  • la femei decedate în stare de graviditate-> expulzia fătului=> naşteri în sicriu
  • apar flictene pe pielea capului, cade părul
  • faza de topire, lichefiere=> masă negricioasă şi urât mirositoare, cartilajele laringiene şi traheale se separă; în condiţii obişnuite de înhumare separarea scheletului se face între 7-10 ani; e influenţată de factorii de mediu-> temperatura crescută şi excesul de O2 favorizează putrefacţia.
  • mediul în care stă cadavrul (regula lui Casper) : modificările de putrefacţie ce se produc într-o săptămână la un cadavru expus la aer= modificările ce se produc în 2 săptămâni în apă= 8 săptămâni în sol
    • felul solului
  • cu granule mari, permeabilitate pentru aer, apă creşte viteza putrefacţiei
  • solul nisipos, argilos scade viteza de putrefacţie
    • adâncimea înhumării mici-> putrefacţie mai rapidă
b. conservări naturale : în condiţii particulare de moarte care au rol negativ asupra evoluţiei putrefacţiei conservă în bună măsură cadavrul
  •  
    • mumificarea
  • se poate realiza în mediu cu temperatură crescută, umiditate scăzută, ventilaţie bună
  • foarte des în condiţii deşertice
  • în aria noastră geografică-> podul casei vara, cadavru înhumat în pământ nisipos, afânat
  • deshidratarea masivă scade evoluţia putrefacţiei
  • aspect morfologic : mumie egipteană-> cadavrul se usucă, pierde în volum, greutate, tegumente pergamentoase, brun închis
  • importanţă medico-legală :
    • identificarea cadavrelor după perioade de timp mari
    • păstrarea trăsăturilor feţei, aprecierea datei morţii
    • nu conservă leziunile traumatice şi patologice
    • adipoceara :saponificarea grăsimii cadavrului în ape neaerate, fântâni părăsite, bălţi, înhumare în sol umed şi argilos
  • grăsimi AG glicerină
  • săruri de Ca, Mg
săpunuri insolubile-> protejează cadavrul de acţiunea putrefacţiei
  • morfologic :zone de culoare albicioasă, cenuşie, gălbuie, consistenţă moale, miros de brânză râncedă; aceste zone expuse la aer, uscare=> sfărâmare, cu aspect cretos
  • importanţă medico-legală:
    • identificarea cadavrului după perioade lungi de timp
    • conservă leziunile cu caracter patologic, în mare măsură traumatice
    • aprecierea datei-> dificilă
    • lignificarea :
  • foarte rară
  • în soluri bogate în turbă, mlaştini cu reacţie intens acidă
  • piele dură, culoare brună asemănătoare pielii tăbăcite
  • deshidratare-> cadavru scade în greutate şi volum
  • oase brune, moi (pierd Ca)
    • congelarea naturală :
  • zone cu temperatură foarte scăzută
  • zone polare, munţi cu altitudini mari
  • la noi iarna în perioade extrem de reci
  • la temperatură scăzută putrefacţia este oprită, cadavrul nu suferă modificări de volum
  • după dezgheţare putrefacţia are evoluţie rapidă
c. conservare artificială :
  • îmbălsămarea
  • congelarea artificială
  Modificări postvitale
  • viaţa reziduală a unor celule, ţesuturi, părţi ale organismului după încetarea vieţii din organism ca întreg
  • structurile mai puţin diferenţiate filogenetic-> mai rezistente la anoxie
  • astfel:
    • a)cilii căilor respiratorii îşi păstrează mişcările aproximativ 5h postmortem
    • b)poate persista peristaltismul intestinal pe o perioadă nedeterminată-> invaginaţii intestinale; fără modificări circulatorii în peretele intestinal
    • c)spermatozoizii-> mobilitate 2-3 zile
    • d)pupila-> reactivitate la atropină 4h iar la pilocarpină 8h
    • e)activitate mitotică a leucocitelor 5-8h
    • f)m. scheletică-> excitabilitate electrică 2-6h
    • g)m. cardiac->excitabilitate electrică 15-20minute
    • h)la decapitare-> contractura muşchilor feţei cu închiderea/deschiderea gurii, clipire
Stabilirea momentului morţii
  • încadrarea într-un anumit interval cu atât mai restrâns cu cât se face mai rapid examinarea cadavrului
  • deosebit de importantă în omucidere
  • diferite categorii de criterii pt. stabilire:
    • 1) Studiul morfologiei cadaverice :
    •  
      • criteriul cel mai vechi şi cel mai valoros
    •  
      • semnele morţii reale devin manifeste în 3-6 h-> dezv. completă în 12-24h
    •  
      • cele mai importante sunt lividitatea şi rigiditatea
    • 2) Studiul modificărilor oculare :
    •  
      • foarte utilizate-> indicii destul de importante
    •  
      • apariţia petei Liarché>6-8 h
    •  
      • persistenţa reflexului pupilar: 4h la atropină, 8h la pilocarpină
    • 3) Studierea unor procese fiziologice :
    •  
      • aspirarea conţinutului gastric :
    •  
      • date orientative-> stomac gol deces >6-8h
    •  
      • din momentul consumului ultimului prânz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul prânz-> data, în ce a constat), timpul de staţionare digestia diferitelor alimente în stomac se pot obţine date extrem de precise->ex. carne 5-6 ore(tabele)
    •  
      • gradul de plenitudine al vezicii urinare-> în condiţii obişnuite vezica urinară se umple pe parcursul nopţii->până spre dimineaţă
    • 4) Metode de tanatochimie :
    •  
      • modificări pe care le suferă diferite substanţe în sânge, LCR, alte umori, unele org. după moarte
    •  
      • supusă erorii-> valoroasă în primele 15h, valoare relativă 15-30h, >30h nu pot fi luate în considerare
    • 5) Metode moderne de tanatoenzimologie
    • 6) Alte criterii :
    •  
      • modificări de pH-> pH-ul scade brusc după deces (24h)->alcalin(amine de putrefacţie, amoniac)
    •  
      • glicogen hepatic (coloraţie Carmin best)-> în mod normal dispare la 10h de la instalarea morţii
    •  
      • cadavru cu plăgi->aspectul microscopic al plăgilor (al fragmentelor recoltate din buzele plăgilor)
    •  
      • ventricolul stâng îşi goleşte conţinutul în 18-24 h de la deces
Tanatocronologie

  • clasificarea medico-legală a morţii :
    • 1) moarte violentă:
    •  
      • se datorează acţiunii brutale a unor factori traumatici externi asupra org. de natură: mecanică, fizică, chimică, biologică, psihică
    •  
      • sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, execuţie, suicid asistat medical
    • 2) moarte neviolentă->datorită unor cauze intrinseci org. :
    •  
      • moarte patologică-> urmare a diferitelor boli cronice\acute
    •  
      • moarte naturală-> nu e recunoscută de toţi autorii, vârste foarte avansate, autopsia nu demonstrează existenţa unei cauze tanatogeneratoare
    • 3) moarte prin inhibiţie:
    •  
      • prin acţiunea unui factor extern de intensitate foarte scăzută asupra unei zone reflexogene, prin declanşarea unui reflex inhibitor
    •  
      • ex. traumatism minor în regiunea laterală a gâtului (zona sinocarotidiană)-> cazuri foarte rare.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu