duminică, 28 iulie 2013

MANAGEMENTUL ȘOCULUI HIPOVOLEMIC


                 Diagnosticul se pune pe baza contextului anamnestic, identificarii starii de soc si evaluarea clasei de gravitate, examenului fizic cu identificarea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena etc), expresiei clinice a mecanismelor compensatorii primare (diminuarea pulsului, scaderea fluxului sanguin periferic - paloare, tahicardie, agitatie, oligurie), presiunii venoase centrale scazute. La acestea se a 16116u2015q dauga proba terapeutica ( presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea pierderilor) si examenele paraclinice (hemoleucograma, probe renale, hepatice, explorari imagistice sau explorari invazive)
                  Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de soc si cu hipotensiunea de alte cauze (ex. iatrogena).
                  Tratamentul are ca obiective:
                  - oxigenare pulmonara adecvata;
                  - controlul hemoragiei;
                  - inlocuirea pierderilor;
                  - monitorizarea efectelor terapiei;
                  - suportul contractilitatii miocardice;
                  - reechilibrarea acido-bazica si electrolitica;
                  - sustinerea functiei renale.
                  Conduita:
                 - evaluarea si rezolvarea ABC-ului;
                 - oxigenoterapie cu flux crescut 10-15 l;
                 - controlul hemoragiilor externe prin ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, chirurgie;
                 - inlocuirea pierderilor: abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide si coloide, inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectia anomaliilor de coagulare;
                    Studiile realizate in mod deosebit in prespital la pacientii cu soc hemoragic au aratat ca administrarea fluidelor in cantitate mare pentru normalizarea tensiunii arteriale, inaintea opririi hemoragiei se asociaza cu o crestere a mortalitatii, deoarece o reumplere vasculara agresiva determina cresterea sangerarii si pierderea unui volum tot mai mare de fluid. Din aceste considerente, se recomanda reechilibrare volemica cu "hipotensiune permisiva" 20 - 40 ml/kgc in 10-20 min pana la oprirea hemoragiei prin interventie chirurgicala, dupa care se continua reumplerea vasculara pana la parametrii hemodinamici normali.
                    Se utilizeaza urmatoarele tipuri de solutii:
                    a. Solutii cristaloide:
                         - izotone (ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat): reprezinta solutiile de prima intentie in cazul pierderilor lichidiene acute; inlocuiesc si deficitul interstitial, realizeaza o reechilibrare rapida intra- si extravasculara; se administreaza 3:1 fata de volumul de sange pierdut;
                        - hipertone: solutie hipertona de NaCl ce ofera avantajul unui volum redus de perfuzie pentru o refacere volemica satisfacatoare, are efect inotrop pozitiv si vasodilatator periferic; prezinta pericol de hipernatremie si deshidratare cerebrala.
                      b. Solutii coloidale:
                        - au remanenta intravasculara mare, se pot folosi volume mici pentru resuscitare volemica adecvata, mentin presiunea coloidosmotica intravasculara, sunt utile in insuficienta cardiaca si renala;
                   - sunt reprezentate de albumina, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasma;
                       - pot determina reactii anafilactice, efect antiplachetar si de trucare a rezultatului compatibilitatii directe, blocarea sistemului histiocitar si transmiterea infectiilor.
                      c. Sange si derivate din sange
                       - sunt singurele care pot realiza cresterea capacitatii de transport a O2;
                       - se utilizeaza sange izogrup, izoRh, integral, masa eritrocitara, eritrocite spalate;
                       - sange grup 0, Rh negativ - daca este necesar imediat, in mai putin de 15 minute mai ales in prespital;
                       - necesita corectarea tulburarilor de coagulare, tratamentul coagularii intravasculare diseminate cu plasma congelata, heparinoterapie;  
                     

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu