marți, 9 iulie 2013

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

OBIECTIVE
Ø Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene
Ø Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
       Manevre de deschidere a căilor aeriene
       Intubaţia nazo- şi orotraheală
       Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă
       Cricotiroidostomia chirurgicală
       Ventilaţia eficace
IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI - CĂILOR AERIENE
Ø Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş al pacientului traumatizat
Ø Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat
FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE
Ø Alterarea stării de conştienţă:
       Traumatisme cranio-cerebrale
       Efectele alcoolului sau a drogurilor
Ø Fracturile faciale
Ø Traumatismele închise ale gâtului
Ø Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE
Ø Poziţia capului – flexie
Ø Sânge
Ø Vomismente
Ø Corpi străini
Ø Compresie extrinsecă:
       Hematoame ale gâtului
       Abcese ale gâtului
Ø Edem al pereţilor căilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE
Ø Stare de inconştienţă
Ø Imposibilitate de a vorbi
Ø Retracţie
       Sternală, costală, subcostală
Ø Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
Ø Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
Ø Respiraţie zgomotoasă
Ø Stridor
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
Ø Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE A  CĂILOR AERIENE
Ø Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
       Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală
Ø Subluxaţia mandibulei
Ø Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
Ø Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu pensa Magill
Ø Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene
ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR AERIENE
Ø Calea orofaringiană
       Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
Ø Calea nazofaringiană
       Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ
Ø Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
Ø Cauze estetice
Ø Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL CĂILOR AERIENE
Ø Starea de conştienţă alterată
Ø Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a conţinutului gastric
Ø Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie
Ø Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
Ø Traumatisme majore ale peretelui toracic
Ø Insuficienţă respiratorie
Ø Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
VENTILAŢIA
Ø Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
       mască (2 persoane)
       canula de intubaţie
Ø Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
       fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
       cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBUL
OBIECTIVE
Ø Înţelegerea rolului măştii laringiene şi Combitubului în resuscitarea cardiopulmonară
Ø Deprinderea tehnicilor de introducere a celor două tipuri de adjuvanţi

MASCA LARINGIANĂ
Ø Avantaje
Ø Se introduce repede şi uşor
Ø Mărimi variate
Ø Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială
Ø Se evită laringoscopia
Dezavantaje
Ø Nu prezintă garanţie absolută împotriva aspiraţiei
Ø Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică
Ø Căile aeriene nu pot fi aspirate
COMBITUBUL
Avantaje
Ø Se introduce repede şi uşor
Ø Se evită laringoscopia
Ø Protejează împotriva aspiraţiei
Ø Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni mari
Dezavantaje
Ø Există doar două mărimi
Ø Pericol de ventilaţie prin lumen greşit
Ø Pericol de distrugere a balonaşelor la introducere
Ø Traumă la introducere
Ø De unică folosinţă
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ AVANTAJE
Ø Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei
Ø Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
Ø Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioare
Ø Asigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
Ø Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
Ø Protejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DEZAVANTAJE
Ø Necesită instruire specială şi experienţă
Ø  Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita)
Ø  Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur)
Ø  Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală
INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂ
Ø Intubaţia orotraheală este preferabilă la:
       Pacienţii apneici
       Fracturile medio-faciale
       Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
Ø Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
       Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
       Pacienţii cu gât scurt şi gros
Ø Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală cu condiţia ca  gâtul să fie imobilizat
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Ø Aspirator pregătit şi funcţional
       Sondă rigidă Yankauer
       Sondă de aspiraţie flexibilă
Ø Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului
       Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
Ø Mandren şi seringă
Ø Verificarea echipamentului
       Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
Ø Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
Ø Medicaţie necesară – pregătită în seringi  etichetate
Ø Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIE
Ø Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5
Ø Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
Ø Copii:
       Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
       Diametrul canulei trebuie să corespundă cu diametrul degetului mic
Ø Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ PRECAUŢII
Ø Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător
Ø Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon
LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Ø Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil
Ø Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
Ø Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon
UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEI (INDUCŢIA RAPIDĂ)
Ø Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina)
Ø Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.
COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
Ø Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
Ø Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral
Ø Pneumotoracele
Ø Hemoragie orofaringiană
Ø Leziuni de corzi vocale
Ø Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
Ø Vărsături – aspiraţie bronşică
Ø Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU  INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
Ø Oxigen – preoxigenarea pacientului
Ø Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)
Ø Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru prevenirea fasciculaţiilor)
Ø Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
Ø Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
Ø Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraţiei bronşice
Ø Intubaţia
       Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
Ø Pregătirea echipamentului
Ø Preoxigenare
Ø Administrarea medicaţiei
Ø Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
Ø Încetarea manevrei Sellick
Ø Ventilaţia
Ø Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei
Ø Plasarea capnografului
Ø Fixarea canulei de intubaţie
Ø Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
Ø Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
Ø Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale
Ø Pulsoximetrie continuă
Ø Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie
Ø Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
Ø Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)
CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
ADJUVANT 
CONC. DE O2 
Canulă nazală
(2 – 6 l / min.) 
24 – 44 % 
Mască facială
(6 – 10 l /min.) 
40 – 60 % 
Mască facială cu rezervor de O2 
60 – 98 % 
Mască Venturi 
28 – 40 % 

SUMAR
Ø Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu
Ø Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală
Ø Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene
Ø Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent


 BIBLIOGRAFIE: REMSSY IV

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu