marți, 9 iulie 2013

LINII ŞI FLUIDE INTRAVENOASE


UTILIZAREA CORECTĂ A FLUIDELOR IV
Ø Prejudecăţi:
- SF (serul fiziologic) este mai bun dec
ât RL (Ringer lactat)
            - IV este mai bine decât PO
-
Este corectă administrarea în bolus a glucozei 5%
-
Hipokalemia trebuie rapid tratată
- 100
ml / oră tratează deshidratarea
-
Bolusurile de fluide produc insuficienţă cardiacă congestivă
Ø nainte de începerea tratamentului IV întrebaţi-vă dacă acesta este cu adevărat necesar
Ø Complicaţii (pe diapozitivul următor)
Ø Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:
- aminofilina
- steroiz
ii
- benadryl (diphenhydramine)
            - antibioticele
            - antialgicele
Ø Uzual, dacă pacientul nu prezintă vărsături se preferă administrarea PO
COMPLICAŢIILE TERAPIEI IV
Ø Infecţii
- > 40.000 cazuri / an
în S.U.A.
- aproximativ 10.000 de decese / an
-
frecvenţă obisnuită:
            2 - 5 % dac
ă < 48 ore
            8 - 10 % dac
ă 72 - 96 ore
            > 10 % dac
ă > 96 ore
- regula de baz
ă pentru prevenire: schimbarea tuturor cateterelor în interval de 48 - 72 ore
ALTE COMPLICAŢII
Ø Tromboflebite neinfecţioase care pot periclita accesul venos ulterior
Ø Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor
Ø Alergii sau eczeme de contact, datorate benzilor adezive utilizate la fixarea cateterelor
Ø Embolii gazoase şi hemoragii în cazul deconectării liniilor venoase
Ø Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical
Ø Supraîncărcare volemică / dezechilibru electrolitic
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
1. GLUCOZA 5 %
Ø 5 % glucoză în apă
Ø 50 g / L
Ø 200 calorii / L
Ø pH = 4,5
Ø 252 mOsm / L
2. SERUL FIZIOLOGIC
Ø 0,9 % NaCl
Ø 154 mEq  Na / L
Ø 154 mEq Cl / L
Ø 308 mOsm / L
Ø pH = 4 - 5
Ø nu furnizează apă liberă
3. RINGER LACTAT
Ø 130 mEq Na / L
Ø 109 mEq Cl / L
Ø 4 mEq K / L
Ø 3 mEq Ca / L
Ø 28 mEq lactat / L
Ø 273 mOsm / L
Ø pH = 6,5 - 7
Ø furnizează 100 ml apă / L soluţie Ringer
4. SOLUŢIE NaCl 0,45 %
Ø 77 mEq Na / L
Ø 77 mEq Cl / L
Ø 154 mOsm / L
Ø pH = 4 - 5
Ø furnizează 450 ml apă / L soluţie NaCl 0,45 %
5. GLUCOZĂ 5 % CU NaCl 0,45 %
Ø 50 g (200 Kcal) glucoză / L
Ø 77 mEq Na / L
Ø 77 mEq Cl / L
Ø 406 mOsm / L
Ø pH = 4,0
CONŢINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
Ø Glucoză 10 % în apă (100 g / L; 400 Kcal / L)
Ø Glucoză 5 % cu RL (525 mOsm / L)
Ø Glucoză 5 % cu SF (560 mOsm / L)
8. NaCl 3 % HIPERTONĂ
Ø 513 mEq Na / L
Ø 513 mEq Cl / L
Ø 1026 mOsm / L
Ø Folosiţi doar în cazuri de hiponatremie agravată de convulsii sau în instabilitatea hemodinamică
ALEGEREA FLUIDELOR IV - PRINCIPII GENERALE DE SELECŢIE
Ø Conţinutul de Na
Ø Osmolaritatea
Ø pH
Ø Cantitatea de apă furnizată
Ø Necesarul de glucoză (calorii)
Ø Rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
Ø De elecţie pentru:
1.
Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi în cantitate mare
2. Necesar de
volum crescut şi prelungit (arsuri)
3. Acidoz
ă uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice
            4. Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
Ø Se pot administra peste 40 L RL / 24 ore fără modificarea ionogramei
CONTRAINDICAŢII RL
Ø Insuficienţa renală (din cauza conţinutului în K)
Ø Necesitatea menţinerii glicemiei
Ø Necesar de apă > 100 ml / L
Ø Notă:
Acidoza lactic
ă nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL !
Ø Transfuzii (? produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)
Ø De reţinut:
RL este frecvent preferat SF
în deshidratările acute !
SER FIZIOLOGIC
Ø De administrat în:
       Depleţia volemică la pacienţii cu insuficienţă renală sau stare neprecizată a funcţiei renale
       Hiponatremie moderată, datorată depleţiei volemice
       Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi linie
       Mediu de diluţie pentru fenitoina IV
SER FIZIOLOGIC
CONTRAINDICAŢII
Ø În caz de administrare prelungită se produce acidoză hipercloremică şi hipokalemie
Ø Necesită soluţie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4)
Ø Necesită menţinerea potasemiei
Ø Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţa cardiacă congestivă sau HTA)
Ø Necesită menţinerea glicemiei
NaCl 0,45 % SAU 0,18 %
Ø Utile când pacientul este sensibil la încărcarea salină
Ø Utilă când pacientul necesită încărcare volemică
Ø Sub formă de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + Glu 5 % + potasiu realizează menţinerea de lichid în patul vascular
GLUCOZA 5%  - CONTRAINDICAŢII
Ø Ori de câte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridică glicemia la > 900 mg / dL chiar la pacienţi nediabetici)
Ø Bolusul rapid determină:
1. Hiponatremie
            2. Hipokalemie
              3. Hiperglicemie

DEPLEŢIA DE POTASIU ŞI CORECTAREA EI
Ø Necesarul zilnic între 40 - 100 mEq K
Ø Trebuie măsurate pierderile de potasiu în urină, aspirat nasogastric şi celelalte pierderi lichidiene pentru a determina cantitatea necesară corectării
Ø În caz de hipokalemie deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scădere a potasiului seric cu 0,75 mEq / L
Ø Nu este necesară aproape niciodată o înlocuire mai mare de 20 mEq K / oră
ADMINISTRAREA PO A POTASIULUI
Ø KCl IV provoacă iritaţia şi sclerozarea venelor şi este dureroasă
Ø Aportul PO de K este mai eficient dacă pacientul nu varsă
Ø Încercaţi KHCO3 dacă gustul KCl este neplăcut pentru pacient
Ø Administraţi 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obţine o medie de 10 mEq / oră)
APORTUL DE POTASIU
Ø Dacă este necesară administrarea IV, se va folosi injectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / oră
Ø Se poate administra potasiu mai concentrat printr-o linie venoasă centrală
Ø Verificaţi potasemia dacă diureza scade sau dacă s-au administrat 100 - 150 mEq K
Ø Tratament de întreţinere recomandat:
Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2
ml / kgc / oră
ALEGEREA DEBITULUI IV
Ø Cel mai important principiu:
Dac
ă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă, administraţi bolusuri rapide, în cantitate mare (nu 100 - 150 ml / oră)
Ø La copii folosiţi bolusuri de 20 ml / kgc
       Adulti:          bolus 500 - 1000 ml
       ICC:    bolus 200 ml
Ø Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus!
BOLUSURILE
Ø Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L în bolus; adesea este nevoie de 5 - 6 L administraţi rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări datorate unei gastroenterite
Ø Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide în bolus în vederea reanimării
DOZE IV DE MENŢINERE LA ADULŢI
Ø Minimum 2 litri / 24 ore
            (1000 ml urină + 1000 ml alte pierderi)
Ø Pierderi crescute nemăsurabile:
       500 ml / 24 ore / 1 grad (temperatură corporală)
       500 ml / 24 ore pentru tahipnee
       Se adaugă restul pierderilor (sondă nazogastrică, drenaje, diaree, etc.)
INDICAŢIILE PLASĂRII UNEI LINII I.V.
Ø Orice pacient instabil sau potenţial instabil
       Pentru administrarea medicamentelor cu acţiune rapidă
       Pentru administrare de volum
       Pentru transfuzie sanguină
INTRODUCEREA CATETERULUI IV CONSIDERAŢII ASUPRA LOCULUI
Ø Dacă există o fractură proximală  a membrului superior sau o întrerupere a fluxului venos (dilacerare profundă) - o linie IV distală va duce la extravazarea lichidului perfuzat
Ø Dacă există o leziune de organ intraabdominal sau de vas mare intraabdominal - liniile IV plasate la nivelul extremităţilor inferioare duce la extravazarea lichidului perfuzat în abdomen
Ø Evitaţi plasarea liniilor IV în zonele care pot fi supuse unor intervenţii chirurgicale.
INTRODUCEREA CATETERULUI IV PREGĂTIREA
Ø Alegeţi dimensiunea şi tipul cateterului - pregatiţi mai multe dimensiuni
Ø Alegeţi tipul lichidului
Ø Conectaţi punga sau flaconul şi aerisiţi trusa de perfuzie
Ø Pregătiţi tampon şi leucoplast
Ø Dezinfectaţi zona în care se va introduce cateterul cu alcool sau iod
Ø Consideraţi anestezia locală dacă timpul şi starea pacientului permit
Ø Izolaţi regiunea cu un câmp steril dacă folosiţi un ghid
LINIA IV PERIFERICĂ - ZONELE PREFERATE DE AMPLASARE
Ø Treimea medie sau distală a antebraţului
Ø Fosa antecubitală
Ø Jugulara externă
Ø Faţa posterioară a mâinii
Ø Vena safenă mare (membru inferior)
Ø Scalp (copii)
Ø Partea dorsală a piciorului ( incidenţă ridicată de tromboflebită)
AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE- TEHNICA DE INTRODUCERE
Ø Informaţi pacientul despre procedură
Ø Aplicaţi un garou
Ø Dezinfectaţi zona
Ø Anestezie locală
Ø Introduceţi cateterul - evitaţi embolia gazoasă
Ø Fixaţi cateterul cu lecoplast - /+ bandaj
Ø Recoltaţi sânge dacă este necesar
Ø Scoateţi garoul
Ø Adaptaţi linia IV
Ø Deschideţi linia
ALEGEREA TIPULUI DE VENĂ  PERIFERICĂ VS. CENTRALĂ
Ø Periferică
       Avantaje
l  Mai uşor de introdus
l  Complicaţii mai puţin grave
       Dezavantaje
l  Venele pot fi colabate dacă pacientul se află în stare de şoc
Ø Centrală
       Avantaje
l  Poate fi accesată chiar dacă pacientul se află în stare de şoc
l  Permite monitorizarea PVC
l  Permite administrarea centrală a drogurilor
l  Permite administrarea lichidelor hipertone
       Dezavantaje
l  Complicaţii mai grave: hemoragie arterială sau pneumotorace
l  Dacă se utilizează un cateter lung, fluxul va fi mai scăzut
LINIA IV FEMURALĂ
Ø Introducerea liniei IV nu necesită oprirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonară
Ø Este necesară administrarea unui bolus de lichid după injectarea medicamentelor, în special în timpul manevrelor de resuscitare cardiopulmonară
Ø Lichidul perfuzat poate extravaza dacă există o leziune vasculară intraabdominală
Ø Se introduce medial de artera femurală (la jumătatea distanţei dintre spina iliacă anterioară-superioară şi tuberozitatea pubiană
Ø Trebuie fixată prin sutură
LINIA IV JUGULARĂ INTERNĂ
Ø Mai uşor de introdus dacă se roteşte capul în partea opusă - nu se va roti capul dacă se suspicionează o leziune de coloană vertebrală cervicală
Ø Trei tehnici de abord:
       abord posterior: cel mai uşor şi cel mai sigur
       abord central: complicaţiile de pneumotorace sunt mai frecvente
       abord anterior: posibilitatea mai frecventă de puncţionare a arterei carotide
       Cateterul trebuie să aibă cel puţin 10 cm lungime (pentru adulţi)
ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE ŞI A SUBCLAVIEI
Ø Pacientul orientat cu capul în poziţie declivă 10-15 grade
Ø Rotiţi capul spre partea opusă (dacă nu există leziune de coloană vertebrală cervicală)
Ø Pregătiţi şi izolaţi zona
Ø Pregătiţi acul, cateterul, seringile, ghidul
Ø Pregătiţi linia IV
Ø Anesteziaţi zona de introducere (dacă timpul permite)
Ø Reduceţi volumul de ventilaţie al ventilatorului şi opri ZEEP  în timpul introducerii acului
Ø Introduceţi acul ataşat la o seringă; după ce vena este străpunsă (sângele este aspirat în seringă), se introduce ghidul
Ø Recoltaţi sânge în seringă dacă este necesar
Ø Adaptaţi linia IV cu atenţie pentru a nu produce embolie gazoasă
Ø Fixaţi cateterul prin sutură
Ø Efectuaţi o radiografie toracică pentru verificarea poziţiei cateterului şi excluderea pneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VENĂ JUGULARĂ INTERNĂ
Ø Abord posterior
       se introduce acul pe marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, la jumatatea distanţei dintre ureche şi manubriul sternal
Ø Abord central
       se introduce acul la vârful triunghiului format de cele două capete de inserţie ale sternocleidomastoidianului şi claviculă; se va îndrepta vârful acului spre mamelonul ipsilateral, sub un unghi de 45 de grade
Ø Abord anterior
       la mijlocul suprafeţei mediale a muşchiului sternocleidomastoidian, se va retrage artera carotidă medial şi se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade îndreptând vârful acului spre mamelonul ipsilateral
COMPARAŢIE ÎNTRE LINIA CENTRALĂ SUBCLAVIE ŞI JUGULARA INTERNĂ
Ø Avantajele liniei subclaviculare
       uneori mai uşor de abordat
       mai uşor de fixat cateterul
       se evită mişcarea gâtului
       cateterul se mobilizează mai puţin cu mişcarea pacientului
Ø Dezavantajele liniei subclaviculare
       hemostaza prin compresiune în cazul puncţionării arterei carotide este imposibilă
       creşterea incidenţei pneumotoracelui
       necesită întreruperea manevrelor de resuscitare cardiopulmonară
TEHNICA CATETERIZĂRII VENEI SUBCLAVII
Ø Pacientul va fi pregătit la fel ca în cazul cateterizării venei jugulare interne
Ø Se va introduce un cearşaf rulat între umerii pacientului (dacă nu prezintă leziune de coloană vertebrală cervico-dorsală)
Ø Se introduce acul imediat sub claviculă, în punctul de întâlnire a treimii interne cu treimea medie
Ø Vârful acului va fi îndreptat spre manubriul sternal
Ø Seringa şi acul vor fi menţinute paralel cu axul longitudinal al claviculei
ABORDUL SUPRACLAVICULAR AL VENEI SUBCLAVII
Ø Se poate realiza şi punând pacientul în poziţie şezândă
Ø Se introduce acul la 1 cm lateral de inserţia claviculară a sternocleidomastoidianului şi la 1 cm sub marginea superioară a claviculei - se va ţinti mijlocul unghiului sternocleidomastoidian orientând apoi vârful acului în jos, spre mamelonul contralateral
Ø Vena va fi puncţionată după o introducere a acului de aproximativ 3 cm
COMPLICAŢIILE CATETERIZĂRII UNEI VENE CENTRALE
Ø Pneumotorace
Ø Puncţionare arterială/hemoragie
Ø Fistulă arterio-venoasă
Ø Puncţionarea balonului canulei de intubaţie
Ø Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)
Ø Malpoziţionarea canulei
Ø Tamponada cardiacă
Ø Compresie traheală prin hematom al gâtului
INTRODUCEREA ACULUI INTRAOSOS PERFUZIA INTRAOSOASĂ
Ø Tehnică salvatoare de viaţă - permite administrarea rapidă de medicamente şi soluţii la copii
Ø Recent s-a dovedit că poate fi utilizată şi la adulţi
Ø Se va utiliza la copii “instabili (cu vârsta între 0 - 8 ani) când accesul IV este dificil sau se anticipează că va fi dificil
INDICAŢIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE
Ø Stop cardio-respirator
Ø Şoc (de orice tip)
Ø Deshidratare severă
Ø Arsuri extinse
Ø Politraumatisme
Ø Status epilepticus
Ø Sindrom de moarte subită a sugarului
Ø Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
Ø Aritmii ventriculare
PROTOCOL PENTRU PERSONALUL MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT PEDIATRIC POTENŢIAL INSTABIL
Ø Persoana nr.1: Asigurarea căilor aeriene (+/- intubaţie)
Ø Persoana nr.2: Va incerca încanularea unei vene se la nivelul braţului
Ø Persoana nr.3: Va încerca încanularea unei vene la nivelul membrului inferior
Ø Persoana nr.4: Va introduce linia intraosoasă în membrul inferior contralateral
Ø Notă: Toate cele 4 acţiuni se vor începe simultan şi imediat după sosirea pacientului
CONTRAINDICAŢIILE ABORDULUI INTRAOSOS
Ø Infecţia zonei puncţionate
Ø Suspiciune de fractură la nivelul osului lung al membrului puncţionat
Ø Puncţii ale aceluiaşi os în antecedente
Ø Osteogeneză imperfectă
CE SE POATE ADMINISTRA PE CALE INTRAOSOASĂ
Ø Volum - lichide IV, sânge, plasmă, etc.
Ø Toate medicamentele resuscitării cardiopulmonare
Ø Medicamente hipertone (bicarbonat de sodiu, clorură de calciu, dextroză 50%)
Ø Medicamente “sclerozante” (tetraciclină, eritromicină, diazepam, difenilhidantoină, etc.)
Ø Antibiotice
Ø Medicamentele administrate pe linie intraosoasă trec prin sinusoidele măduvei spre circulaţia centrală mai rapid decât prin venele periferice
TEHNICA DE INSERŢIE A ACULUI INTRAOSOS
Ø Folosiţi ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se indoaie uşor)
Ø Pregatiţi zona de puncţie
       2 cm sub tuberozitatea tibială
       zona alternativă este 1/3 inferioara a femurului, anterior
Ø Sprijiniţi regiunea posterioară a membrului cu un prosop
Ø Anestezie locală dacă pacientul este conştient şi timpul permite
Ø Se va introduce acul vertical cu mişcări de rotaţie ferme până când intră acul (moment în care acul penetrează cortexul osului)
Ø Aspiraţi cu o seringă
TEHNICA DE INSERŢIE A ACULUI INTRAOSOS
Ø Dacă este bine introdus acul va fi fix în os şi nu se va mişca
Ø Dacă aspirarea este negativă, se va introduce o cantitate mică de lichid şi se va urmări dacă există extravazare (se tumefiază piciorul)
Ø Dacă nu există extravazare se va administra lichidul în cantitatea necesară
Ø Se va fixa acul cu bandaj şi leucoplast
Ø Se va scoate acul intraosos după ce se obţine un acces IV stabil
DENUDAREA VENOASĂ
Ø Indicată dacă alte incercări de acces intravenos eşuează
Ø Este rar necesară dacă se realizează corect accesul intraosos sau central
Ø Greu de efectuat chiar de către medicii cu experienţă
Ø Incidenţă mai mare de infecţie şi ocluzie venoasă decât în cazul accesului intravenos percutan.

BIBLIOGRAFIE: REMSSY IV

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu