marți, 9 iulie 2013

ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

ASISTENŢA DE URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI
Ø Examinarea primară rapidă
Ø Începerea manevrelor de resuscitare
Ø Examinarea secundară completă
Ø Se va aprecia dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau transfer la o altă unitate medicală specializată
Ø Tratamentul definitiv
Ø Reabilitarea
MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA PACIENTULUI TRAUMATIZAT:
Ø Evaluarea primară şi secundară
Ø Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia
Ø Intubaţia orotraheală şi nazotraheală
Ø Instalarea unor linii intravenoase: perifierice şi centrale
Ø Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei vertebrale
Ø Instalarea unei linii intraosoase
Ø Identificarea radiologică a leziunilor
Ø Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura plăgilor
DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI?
Ø Statistică anuală (SUA):
       60 milioane leziuni traumatice
       30 milioane au necesitat asistenţă medicală
       3,6 milioane au necesitat spitalizare
       300.000 au determinat invalidităţi
       145.000 de decese
       Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de deces în primele patru decade de viaţă
CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ:
Ø Asistenţa medicală de calitate acordată la timp determină creşterea semnificativă a cazurilor recuperate după traumă
Ø Cadrele medicale trebuie să se implice în eforturile de prevenire a traumei
DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM:
Ø Primul moment important - de la câteva secunde până la câteva minute după traumatism:
                   - Datorită:
         dilacerărilor ţesutului cerebral sau a etajului superior al măduvei spinării
         dilacerărilor cordului şi a vaselor mari
                   - Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni pot fi salvaţi
                   - Cel mai bun tratament este ‘’prevenirea’’
DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ APAR ÎN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM:
Ø Al doilea moment important - de la câteva minute la câteva ore de la traumatism
                   - Datorită:
         hematoamelor subdurale sau epidurale
         hemo- şi pneumotoracelui
         rupturilor de splină sau ficat
         fracturilor pelviene
         pierderi masive de sânge datorită  fracturilor multiple
Ø Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o intervenţie de urgenţă bine coordonată
Ø Al treilea moment important - de la câteva zile la câteva săptămâni
                   - Datorită:
         Traumatismelor craniocerebrale severe
         Sepsis
         MSOF
Ø Un tratament de urgenţă corespunzător poate preveni o parte din decesele din acest interval
ASISTENŢA MEDICALĂ CARE SE ACORDĂ TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERĂ DE  CEA CARE SE ACORDĂ PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL
Ø Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard este:
       anamneza, antecedentele medicale
       examinarea fizică ‘’din cap până în picioare’’
       diagnosticul diferenţial
       Examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
       stabilirea diagnosticului final
Ø Acest procedeu se modifică complet în faţa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care ar putea determina moartea acestuia
TREI PRINCIPII ALE ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI:
Ø Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata în primul aceea care pune viaţa în pericol imediat
Ø Tratamentele corespunzătoare nu trebuie întârziate doar pentru că diagnosticul este incert
Ø Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient traumatizat
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN PERICOL VIAŢA TRAUMATIZATULUI:
Ø Leziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului sunt (aranjate în ordine descrescătoare a severităţii):
Ø Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid
       Poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini, compresiune externă
Ø Absenţa respiraţiei - ucide aproape imediat
       Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
Ø Absenţa circulaţiei
       Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
Ø Procese expansive intracraniene
''ABCDE" ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI:
Ø Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă
       A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)
       B - respiraţie
       C - circulaţie (atenţie la coloana cervicală)
       D - status neurologic
       E - expunere la factori de mediu
         Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni hipotermic
CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ: PREZENTĂRI TEORETICE:
Ø Introducere
Ø Evaluarea primară
Ø Căi aeriene/ventilaţie
Ø Şoc/fluide I.V.
Ø Traumatismele toracice
Ø Traumatismele abdominale
Ø Traumatismele pelviene
Ø Traumatismele uro-genitale
Ø Traumatismele cranio-cerebrale
Ø Traumatismele măduvei spinării
Ø Traumatismele extremităţilor
Ø Arsuri
Ø Electrocutarea
Ø Hipotermia şi degerăturile
Ø Traumatismele pediatrice
Ø Traumatismele la gravide
Ø Muşcăturile animale, tetanusul, rabia
Ø Traumatismele faciale
Ø Plăgile împuşcate
Ø Sutura plăgilor
Ø Înecul
Ø Muşcăturile de şarpe
Ø Managementul traumatizatului în prespital
Ø Transferul interspitalicesc
CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ DE URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ: MANEVRE ŞI PROCEDEE
Ø Managementul căilor aeriene / intubaţia
Ø Imobilizarea fracturilor şi a coloanei vertebrale
Ø Evaluarea primară – simulare
Ø Interpretarea radiografiilor
Ø Linia intraosoasă / intravenoasă
Ø Anestezia locală / Sutura plăgilor
Ø Procedee chirurgicale (opţional)
Ø Teste scrise şi practice
SECŢIUNEA 2: EVALUAREA INIŢIALĂ
Ø Obiective
       Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile
Ø Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua evaluarea secundară
Ø Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime
SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI
Ø Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă
Ø Se încep manevrele de reanimare
Ø Examinarea secundară detaliată
Ø Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Ø Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
Ø Măsurile de îngrijire definitivă
PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII INIŢIALE:
Ø Corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol imediat (reanimarea) trebuie făcută simultan cu examinarea primară
Ø Începerea tratamentului înaintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL
Ø Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită când există o comunicare corespunzătoare între spital şi prespital
Ø Raportul radio sau telefonic în ceea ce priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat cât mai precoce posibil înaintea sosirii la spital
CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ RAPORTUL DIN PRESPITAL?
Ø Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
Ø Mecanismul leziunilor
Ø Leziunile suspectate
Ø Semnele vitale
Ø Manevrele de tratament efectuate
Ø Timpul aproximativ până la sosirea la spital
Ø Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont personalul din spital:
       contaminare cu materiale periculoase
       pacient sau aparţinător violent
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
Ø Alertarea unui personal special instruit
Ø Eliberarea unui pat pentru victimă
Ø Aranjarea:
       echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii i.v. şi soluţii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge 0 negativ
Ø Alertarea personalului de la:
       radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de nursing şi pază
Ø Ideală ar fi, dacă resursele permit, “luarea de precauţii universale” pentru protejarea personalului din departamentul de urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la pacient: sânge sau alte fluide
Ø Acest lucru implică:
       protejarea ochilor (ochelari)
       mănuşi
       halate impermeabile
       materiale protectoare pentru încălţăminte
Ø Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate cu plumb
EXAMINAREA PRIMARĂ:
Ø A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)
Ø B - respiraţia
Ø C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
Ø D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)
Ø E - expunerea la factorii de mediu
         (D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
Ø Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră în sala de consultaţie:
       respiră ?
       vorbeşte ?
       ce culoare are tegumentul ?
       sângerează ?
       este corect imobilizat ?
Ø Se va obţine o anamneză scurtă:
       mecanismul leziunilor
       când a avut loc incidentul
Ø Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana cervicală)
       se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este inconştient
Ø Se va asista respiraţia:
       se va asculta cu stetoscopul toracele
       pulsoximetrie
       ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
       oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
Ø Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
       imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
       guler cervical rigid
       blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
PACIENŢII LA CARE ESTE NECESARĂ IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Ø Stabilirea mecansimului leziunii:
       cădere
       accident de circulaţie
       lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului
Ø Stare de inconştienţă
Ø Dureri la nivelul gâtului
Ø Crepitaţii sau deformităţi ale părţii posterioare a gâtului
Ø Alterarea stării de conştienţă (alcool etc.)
Ø Circulaţia:
       verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenţei respiraţiilor
       temperatura, dacă se poate măsura rapid
       se va verifica dacă pacientul prezintă hemoragii externe şi se va face hemostază prin compresiune locală
       se va monitoriza pacientul determinându-i-se ritmul cardiac
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE
Ø Căile aeriene:
       manevre de deschidere a căilor aeriene
       dacă este inconştient – cale orofaringiană
Ø Respiraţia:
       ventilaţie pe mască şi balon
       dacă este necesară, manevra Heimlich
       IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon este ineficientă
NTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE URGENŢĂ
Ø IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai indicată
Ø Se poate efectua intubaţie nazo-traheală dacă:
       se exclud fracturile nazale şi faciale
       se exclud coagulopatiile
Ø Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua IOT
MĂSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL EXAMINĂRII PRIMARE
Ø În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează pierderi masive de sânge:
       se va monta cel puţin o linie i.v. Utilizând o canulă groasă (cel puţin 18G, se preferă 16-14G)
       se administrează de preferinţă Ringer Lactat sau Ser Fiziologic
l  soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă TCC izolat, închis
l  soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este hipotensiv
l  transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge sau hipotensiune severă)
Ø În cazul în care există o sângerare masivă externă:
       presiune directă pe plagă cu un bandaj
       rareori este necesară clamparea directă a unor artere lezate vizibile
       pansamente sterile cu care se acoperă orice fractură deschisă sau viscer expus
       garoul nu este aproape niciodată indicat
Ø După examinarea toracelui:
       dacă se suspectează pneumotorace sufocant - toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic
       în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
       penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu pansament şi se va efectua drenaj toarcic
       suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac iminent - pericardiocenteză (rar indicată)
       gaze arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
l  După ce examenul primar (ABC şi măsurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundară
PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII SECUNDARE
l  Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia - acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient
l  Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie
l  Se reevaluează semnele vitale - se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil
l  Examinare completă “din cap până în picioare”
l  Sondă nazogastrică şi/sau urinară (dacă nu există contraindicaţii)
l  Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicală laterală, bazin
l  Se va decide dacă sunt necesare şi alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDARĂ
l  În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
l  Anamneza amplă:
       alergii
       medicaţie
       antecedente patologice
       ultima masă (la ce oră)
       evenimente care au precedat traumatismul
l  Se stabileşte mecanismul traumatismului
l  Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
       hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN PICIOARE”
l  Se evaluează starea de conştienţă - GCS
l  Se palpează scalpul (mănuşi)
l  Se examinează timpanul
l  Se examinează nasul şi gura
l  Se palpează faţa şi mandibula
l  Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
l  Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu întotdeauna este de folos
l  Se imobilizează capul şi gâtul:
l  se îndepărtează gulerul cervical, se examinează partea anterioară a gâtului şi se verifică poziţia traheei
l  se palpează partea posterioară a gâtului
l  se aplică din nou gulerul cervical
l  Se examinează peretele toracic şi claviculele prin percuţie şi palpare
l  Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
l  Palparea porţiunii superioare a spatelui
l  Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
l  Se palpează spatele
l  unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii paraspinoşi
l  Se palpează bazinul
l  Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana vertebrală în ax
l  Se palpează organele genitale
l  Se face un examen vaginal şi rectal:
l  se vor evalua eventualele leziuni de prostată
analiza scaunului cu tintura de guaiac
l  Se palpează membrele
l  Se evaluează articulaţiile
l  Se palpează pulsul periferic şi se măsoară reumplerea capilară
l  Se evaluează funcţia tendoanelor
l  Se evaluează statusul neurologic - GCS
l  Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor persoane, orientare în spaţiu şi timp)
l  Examinarea nervilor cranieni II-XII
l  Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a tuturor celor patru membre
l  Coordonarea mişcărilor
EXAMINAREA SECUNDARĂ CONSIDERAŢII ADIŢIONALE
l  Imobilizarea şi pansamentul plăgilor
l  Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai bună a profunzimii şi extinderii  lor
l  Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate da exsangvinare, dacă corpul penetrant tampona un vas sangvin important)
EXAMINAREA SECUNDARĂ CONSIDERAŢII FINALE
l  Trebuie avut în vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaţii (în caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)
l  Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloană cervicală laterală, craniană, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
l  Radiografii ale tuturor părţilor suspicionate de fractură
l  Teste adiţionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO
l  Sondă nazogastrică şi urinară, dacă nu sunt contraindicaţii
DUPĂ EFECTUAREA EXAMINĂRII SECUNDARE
l  Se va decide dacă pacientul necesită transferul în altă clinică şi se vor face aranjamentele în timp ce pacientul se află la radiologie
l  Se va discuta cu aparţinătorii explicându-le starea pacientului şi leziunile descoperite
l  Dacă pacientul este în continuare instabil sau necesită resuscitare în continuare nu se va părăsi patul acestuia
l  Se administrează analgetice după ce pacientul a fost examinat complet
l  Se vor reevalua cât mai frecvent funcţiile vitale
l  Se vor monitoriza: urina şi orice alte fluide care se drenează
REZUMATUL EXAMINĂRII INIŢIALE
I.Examinarea primară/resuscitare
l  A, B, C, D, E
II.Examinarea secundară
l  radiografii, laborator, sondă nazogastrică şi urinară
III.Reevaluare
l  diagnostic final
l  opţiuni: lăsare la domiciliu, internare într-o secţie, internare la ATI, intrare în sala de operaţie, trasnfer la o altă clinică
DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE
l  Capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este depăşită de situaţie:
       se vor trata întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de supravieţuire
       se vor trata întâi pacienţii care necesită timpul cel mai scurt, personalul şi echipamentul cel mai puţin
l  Capacitatea de asigurarea a asistenţei medicale nu este depăşită de situaţie:
       se vor trata întâi pacienţii având funcţiile vitale ameninţate şi cei cu multiple leziuni
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA IMPLICAŢIA MEDICO-LEGALĂ
l  Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat criminale:
       se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare
       se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obicetele aparţinând victimei
       hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit, gloanţe, etc.

se vor separa presupusul agresor de victimă

BIBLIOGRAFIE: REMSSY IV

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu