marți, 9 iulie 2013

ARSURILE

ETIOLOGIA ARSURILOR:
Ø Flacără                -        75%
Ø Opărire               -        15%
Ø Chimice               -        5%
Ø Electrice              -        5%
Ø Radiaţii               -        <1%
INCENDIILE CASNICE ETIOLOGIE:
Ø Fumatul                       -        19%
Ø Sistemul de încălzire    -        14%
Ø Incendierea voluntară           -        16%
Ø Electrică                       -        12%
Ø Gătitul                          -        7%
Ø Aparatura electrică      -        4%
Ø Copiii (din joacă)                  -        4%
Ø Scântei                          -        4%
Ø Lichide inflamabile      -        1%
Ø Cauze necunoscute      -        19%
ARSURILE - LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE:
Ø Explozii
Ø Căderi
Ø Accidente rutiere cu incendii
Ø Electrocutări - curent cu voltaj mare
-       Notă: Trataţi în primul rând leziunile asociate - Nu  focalizaţi numai asupra arsurii !!!
Ø Trataţi pacientul ars ca pe un traumatizat şi nu ca pe unul cu patologie dermatologică
Ø O arsură majoră cauzează disfuncţii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!
ARSURILE  ANAMNEZA
Ø Tipul arsurii
-       flacără, chimică, electrică, scânteie
Ø Substanţele implicate
Ø Traumatisme asociate
Ø Dacă incidentul a avut loc în spaţiu închis
Ø Timpul scurs de la producerea incidentului
Ø Durata contactului cu fumul
Ø Alte date anamnestice:
-       Alergii
-       Medicaţie
-       Antecedente patologice   
-       Ultima masă    
-       Evenimente deosebite care au precedat incidentul  
INTERVENŢIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Ø Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuţi victimă!!!!!!!
Ø Se va întrerupe gazul / curentul, etc. dacă este posibil
Ø Se va îndepărta pacientul de sursa de caldură (cu un obiect izolant dacă este în contact cu o sursă de curent)
Ø Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există risc de explozie
Ø Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraţie dacă este posibil
Ø Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingător cu CO2)
INTERVENŢIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI:
Ø Deschiderea căilor aeriene  se începe O2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul
Ø Se vor îndepărta toate hainele afectate
Ø Se vor uda hainele sau zona arsă  se va continua irigarea abundentă dacă este arsură chimică!
Ø Se va asigura ventilaţia zonei dacă există fum
Ø Se va organiza transportul
Ø Se va imobiliza gâtul/spatele, etc. dacă este necesar
EXAMENUL OBIECTIV:
Ø ABC ca la orice pacient traumatizat
Ø Se apreciază extinderea arsurii
Ø Se evaluează profunzimea arsurii
Ø Nu se vor curăţa şi nu se vor pansa arsurile pâna la completarea examenului obiectiv
Ø Se va determina greutatea pacientului
MANAGEMENTUL CĂILOR RESPIRATORII:
Ø Dacă detresa respiratorie persistă în pofida administrării de O2 se va efectua IOT
Ø Iniţial se va administra la toţi pacienţii O2 100%
Ø În cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană nazală
Ø Evaluarea căilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenţie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
EXTINDEREA ARSURILOR
Ø Se exprimă ca procent din totalul suprafeţei corporale
Ø Linii directoare generale:
-       Suprafaţa mâinii pacientului = 1% din suprafaţa corporală
-       Regula lui 9
REGULA LUI 9
Ø Capul - 9% adult (18% copii)
Ø Braţ - 9% fiecare
Ø Trunchi anterior - 18%
Ø Trunchi posterior - 18%
Ø Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil)
Ø Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII:
EXTINDEREA ARSURILOR:
Ø Determinarea iniţială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii)
Ø Pot fi necesare 2 săptămâni de observaţie până când profunzimea leziunii poate fi corect estimată
-       Grad 1 - numai epidermul distrus – stratul extern
-       Grad 2 – afectarea totală a epidermului
-       Grad 3 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor firului de păr
-       Grad 4 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte 4 cm diametru
Ø Grad I - similară arsurii solare
-       Roşeaţă, durere, fără flictene
-       Nu contează când se determină suprafaţa arsă în vederea administrării de lichide
-       Se vindecă în 3 - 7 zile fără cicatrici
-       Se internează numai pacienţii: pediatrici, deshidradaţi, hipertermici
-       Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea:
Ø Grad II
-       De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe
-       De obicei apare durere
-       De obicei apar flictene
-       Se vindecă în 7 - 28 zile
-       Poate lăsa cicatrici
-       Poate necesita grefe
Ø Grad III
-       De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii
-       Aspect de piele artificială
-       Lipsa sensibilităţii sensibilitate
-       De obicei fără flictene
-       Vase subcutane trombozate
-       Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă tegumentară)
ŞOCUL COMBUSTIONAL:
Ø “Şocul combustional” se datorează pierderii barierei capilare la arsuri  > 25% suprafaţă corporală
Ø Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici
Ø Şocul dureaza 18 - 48 ore după care se remite spontan
Ø Etiologia “şocului combustional” neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARŞI:
Ø Liniile periferice recomandate – rareori este nevoie de linii centrale
Ø Amplasarea canulei IV prin ţesut ars - permisă
Ø Liniile femurale - permise
Ø Linia arterială poate facilita monitorizarea
Ø Toate cateterele IV se schimbă la 48-72 ore
REUMPLEREA LICHIDIANĂ:
Ø Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menţine volumul intravascular în pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare
Ø Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazează în plămâni în primele 24 ore)
Ø Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafaţă corporală arsă
Ø Există diferite formule de reumplere lichidiană care asigură necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND:
Ø 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaţă arsă
Ø Prima 1/2 în primele 8 ore (de la incident)
Ø A II-a 1/2 în următoarele 16 ore
-       Exemplu : 50% suprafaţă corporală arsă la un bărbat de 70 kg:
-       4x70x50 = 14.000 ml, din care:
-       7000 în primele 8 ore
-       7000 în următoarele 16 ore
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE:
Ø Debitul urinar este criteriul cheie
-       30 ml/oră la adulti
-       1 ml/kg/oră  la copii
-       2 ml/kg/oră pentru arsurile electrice
Ø Starea de conştienţă / senzoriul
Ø Puls / TA (mai puţin utile)
Ø Perfuzia periferică în zonele indemne
Ø Formula se foloseşte doar pentru ghidare >> trebuie ajustată la nevoie
Ø Dacă pacientul necesită o reumplere lichidiană mai mare decât cea preconizată iniţial:
-       căutaţi leziuni suplimentare nedepistate
-       se evaluează electroliţii serici şi hematocritul
-       consideraţi folosirea bicarbonatului
-       consideraţi utilizarea soluţiilor hipertone
-       consideraţi administrarea de masă eritrocitară
-       consideraţi plasmafereza
CRITERII DE INTERNARE:
Ø Arsuri severe - transfer la un centru de arşi
Ø Arsuri medii - internare în spitalul local
Ø Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINORE:
Ø Gradul II < 15% la adulţi
Ø Gradul II < 10% la copii
Ø Gradul III < 2 %
Ø Fără afectarea feţei, mâinilor, picioarelor şi a  regiunii genitale
Ø Fără leziuni produse de inhalare de fum
Ø Fără factori care ar putea determina complicaţii
Ø Fără situaţii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE:
Ø Gradul II între 15-25% la adulţi
Ø Gradul II între 10-20% la copii
Ø Gradul III între 2-10% (cu excepţia mâinilor, picioarelor, feţei şi organelor genitale)
Ø Arsurile circumferenţiale ale extremităţilor
Ø Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)
Ø Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum
Ø Posibil caz de maltratare a copiilor
Ø Pacient incapabil să îşi trateze arsurile în ambulator
ARSURILE SEVERE:
Ø Gradul II > 25% la adult
Ø Gradul II > 25% la copii
Ø Gradul III >10%
Ø Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Ø Arsurile de gradul II sau III ale feţei, mâinilor, picioarelor, genitale
Ø Inhalare de fum cu arsuri >2%
Ø Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
Ø Arsuri la pacienţi cu factori de risc (bătrâni, diabetici, BPOC, etc.)
ARSURILE - ÎNGRIJIREA PLĂGILOR
Ø Flictenele -“A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este întrebarea?”
Ø Probabil trebuie debridate:
-       flictenele extinse
-       flictenele deja infectate
-       flictenele deja sparte
-       flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii
Ø Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare
DEBRIDAREA FLICTENELOR:
Ø Avantaje:
-       elimină ţesuturile moarte
-       scade riscul de infecţie
-       permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii
-       poate permite o mai bună mobilitate a extremităţilor
Ø Dezavantaje
-       dureroasă
-       ? întârzie vindecarea plăgii
PREVENIRE:
Ø Menţineţi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi sub 50 – 550C
Ø Nu lăsaţi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenţa copiilor mici
Ø Îmbracaţi copiii cu haine greu inflamabile
Ø Folosiţi sisteme de detectare a fumului
Ø Educaţi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile
Ø Staţi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-o clădire pentru a evita inhalarea fumului
Ø Familiarizaţi-vă cu poziţia ieşirilor de incendiu într-o  cladire nouă

Bibliografie: REMSYY IV
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA



Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu